Познавая боль. История ощущений, эмоций и опыта - Роб Боддис

врачом и пациентом — другое общественное положение, образование или диалект — часто означает, что врач не воспримет объяснения, понятные друзьям или членам семьи больного. Таким образом, смысл, который пациент вкладывает в описание собственной боли, может потеряться. Во второй половине XX века медики начали осознавать потенциальную пользу субъективного свидетельства. Но возникла проблема: как интерпретировать, хотя бы схематически, метафоры боли, которые используют пациенты? Так в 1971 году появился «Болевой опросник» Мак-Гилла (MPQ), разработанный Рональдом Мелзаком и Уорреном Торгерсоном.

Замысел был в том, чтобы снабдить врачей адекватным диагностическим и терапевтическим руководством, поскольку шкала интенсивности для этого уже не подходила. Кроме того, пациенты вновь получали контроль над собственными переживаниями — теперь они могли описать специфические свойства хронической боли и помочь врачу верно оценить и диагностировать проблему. Опросник, созданный специально для того, чтобы лучше разобраться в опыте хронической боли, объединил в себе распространенные описательные и метафорические дескрипторы боли. Они разделены в соответствии с интенсивностью боли и типом восприятия: сенсорные, аффективные, оценочные, смешанные. Туда также вошли вопросы о других симптомах и образе жизни пациента. Тот должен был расположить очаги боли на схематическом изображении человеческого тела. Так врач получал полную картину — физическое проявление боли, ее локализация, ощущения и опыт проживания. Основой для создания опросника стало основанное на клиническом опыте убеждение в том, что пациенты описывают свои ощущения более или менее одинаково. Системный сбор и интерпретация свидетельств были призваны обеспечить более единообразную реакцию врачей на полученную информацию. Типология боли должна была гарантировать более адекватную постановку диагноза и лечение.

Опросник Мак-Гилла стал результатом радикального отказа от фундаментальных принципов науки о боли, бытовавших на Западе в Новое время. Ранее воротная теория боли Мелзака и Уоррена позволила по-новому взглянуть на то, как сенсорная информация поступает из тела в мозг, а боль возникает как реакция на сигнал, а не как неотъемлемая составляющая самого сигнала. Теперь же Мелзак и Торгерсон полностью отказались от «концептуальной нервной системы, в которой „болевые импульсы“ поступают из специальных болевых рецепторов напрямую в болевой центр мозга так, что в результате стимуляции этих рецепторов возникает исключительно боль, словно это единое, раз и навсегда определенное эмпирическое явление». Вместо этого авторы утверждали, что поток тактильных, термальных или химических восходящих импульсов из периферии центральная нервная система обрабатывает очень избирательно. Боль стала не «ощущением», а «бесконечным разнообразием свойств», которые проявляются в зависимости от способов сортировки и обработки информации. Предположение, что признаки этого разнообразия можно разглядеть в языке, было смелым интуитивным допущением. Несмотря на подспудное предположение, что лингвистические категории единообразны и универсальны — ибо такова движущая сила при создании любой системы измерения, — Мелзак и Торгерсон вдохновлялись конкретной культурно обусловленной картиной. Они отметили, как «реклама на радио, телевидении или в журналах за один вечер успевает рассказать нам о раскалывающей и пульсирующей головной боли, ноющей и мучительной боли при ревматизме и артрите, судорогах и тяжести при менструации и остром жжении, которое, похоже, знакомо всем, кто страдает от геморроя»[236]. Таким образом, исследования боли обратились напрямую к метафорам. Но в фокусе исследователей оказался вполне конкретный метафорический язык Северной Америки и англоязычного мира их эпохи. Какие расхожие образы они бы обнаружили, если бы поискали где-нибудь еще?

Конкретные слова, которые рассматривались для включения в опросник, взяты не только из популярных СМИ. Мелзак и Торгерсон обратились к старым попыткам исследователей обозначить и категоризировать типы и свойства боли. В первую очередь были исключены слова, сочтенные «неуместными» (без объяснения причин), а затем составлен список «на основании медицинской литературы» (без каких-либо ссылок). В результате получился перечень из 102 слов, отобранных, как представляется, исключительно на основании собственных соображений авторов. Слова разделили на категории — сенсорная, аффективная, оценочная, — дробившиеся на подразделы в соответствии с разными типами и интенсивностью боли. После этого список показали фокус-группе из двадцати человек с университетским образованием, которые подтвердили или опровергли оправданность включения слов в соответствующие категории. Прежде чем продолжить анализ опросника, необходимо отметить одну важную методологическую проблему, изначально «заложенную» в исследование. В поисках актуального языка боли не опрашивали пациентов. Список дескрипторов был составлен экспертами и утвержден узкой группой испытуемых. Таким образом, как бы ни использовался опросник, он заведомо навязывает пациентам специфический язык, который врач готов воспринять и использовать для диагностики и лечения. Получалось, что возможность описать опыт ограничивалась характеристиками, включенными в исследование, а разновидности переживания боли, не имевшие в экспертной среде словесного выражения, и вовсе были из него исключены. Опросник, как и многие измерительные механизмы прошлого, скрыто воспроизводил взгляды своих создателей. К этому добавилась попытка применить полевую лингвистику, чтобы разработать шкалу интенсивности боли внутри подразделов. Из 180 участников этого исследования лишь 20 были пациентами, и все они оказались «белыми англоговорящими протестантами с низким уровнем дохода», которые «проходили лечение в специальной поликлинике для бедных, расположенной в трущобах Монреаля»[237]. Они не предлагали собственный язык, а лишь реагировали на предложенный извне и давали ему оценку. Таким образом, возможности исследования конкретных качественных характеристик боли с помощью языка оказались ограниченными. Поэтому удивительно, что на основе этого исследования появился «Болевой опросник» Мак-Гилла, который распространился по всему миру и стал важным инструментом диагностики и контроля боли — изначально исследование стремилось не к этому.

Цель исследования и сделанные выводы имели огромное значение. Ученые намеревались расширить поле изучения боли и уйти от простых измерений сенсорной интенсивности. Единодушная оценка значений слов и их расположения на шкале интенсивности позволила Мелзаку и Торгерсону утверждать, что логика исследований боли ущербна: если исследователь «заявляет, что А-дельта-волокна передают информацию о колющей боли, а С-волокна — о жгучей», он должен найти и те «волокна, которые передают информацию о судорогах, давящей или дергающей боли». Если исследователь «считает, что разные виды боли соответствуют волокнам, реагирующим на различные виды раздражения, тогда ему придется отыскать те, которые отвечают за колющее, режущее, сдавливающее и растягивающее ощущения». Это была механистическая и совершенно напрасная затея. «Гораздо вероятнее, — писали авторы, — что за разнообразие боли отвечают различные периферические паттерны нервных импульсов, тем или иным образом обработанные центральными механизмами». И пускай способ анализа еще оперировал языком механики — внутренняя логика по инерции уводила его в область метафор. Например, жгучая боль необязательно связана с ожогом, равно как «раскалывающая головная боль» обычно возникает не из-за проломленного черепа. «Очевидно, что это образный язык, призванный передать некое общее свойство болевого ощущения — что боль ощущается так, как будто голова раскалывается». Так официально началось путешествие медицины в направлении этого