Ни кошелька, ни жизни - Саймон Сингх

Врачи 1950-х годов предпочитали полагаться на то, что видели собственными глазами, и на жалобы пациентов отвечали, как правило, однообразным “Мой опыт подсказывает…”. Похоже, они нисколько не волновались, что этого-то самого опыта им может и не хватать или что память их подводит, чего не скажешь о данных клинических испытаний, гораздо более обширных и тщательно задокументированных. Вот почему Сильверман стремился внедрить среди своих коллег более систематический подход, в чем его всячески поддерживал его бывший наставник Ричард Дэй:

Я, как и Дик, горой стоял за численный подход, и вскоре мы уже вызвали всеобщее возмущение, раскритиковав субъективную логику утверждения “Опыт подсказывает”, которой придерживались наши коллеги. <…> …Я все больше понимал, что статистический подход – это приговор не знающим удержу врачам, которых оскорбляют любые сомнения в эффективности их непроверенных методов.

Прошло полвека, и сегодняшним врачам уже гораздо более привычна концепция доказательной медицины, а большинство из них признают, что без хорошо продуманных рандомизированных клинических испытаний невозможно определить, что помогает больным, а что нет. Цель нашей книги – просто применить те же самые принципы к нетрадиционной медицине. Так что же доказательная медицина говорит о хиропрактике?

Манипуляции на позвоночнике

Когда пациент обращается к хиропрактику, то обычно жалуется на боли в шее или спине. Собрав анамнез (историю болезни), специалист приступает к тщательному обследованию спины, особенно позвонков – костей позвоночника. Для этого хиропрактик оценивает осанку и общую подвижность больного, а также ощупывает позвоночник, чтобы понять, насколько симметричен и подвижен каждый межпозвонковый сустав. Чтобы получить детальное представление о положении позвонков, часто проводится рентгенологическое исследование, а иногда применяется магнитно-резонансная томография. Любое обнаруженное смещение позвонков затем исправляется, чтобы восстановить здоровье пациента. С точки зрения хиропрактиков, позвоночный столб – это сложная структура, поскольку каждый позвонок влияет на все остальные. Поэтому хиропрактик для лечения боли в нижней части спины может работать над ее верхней частью или над шеей.

Визитная карточка хиропрактика – совокупность приемов, известных как манипуляции на позвоночнике, которые предназначены для восстановления правильного положения позвонков и, соответственно, подвижности суставов. Сами хиропрактики еще называют это вправлением. Оно бывает довольно агрессивным: суставам силой придают положение, немного выходящее за рамки обычного диапазона подвижности. Манипуляциями на позвоночнике достигается последний из трех уровней подвижности, возможных для сустава. Первый уровень – подвижность, которая обеспечивается свободными движениями сустава. Второй уровень – подвижность, которая достигается под действием внешней силы, заставляющей сустав смещаться до тех пор, пока не возникнет сопротивление. Третий уровень подвижности, соответствующий манипуляциям на позвоночнике, предполагает применение толчков, смещающих сустав еще дальше. Хиропрактик заставляет позвонки достигать третьего уровня подвижности с помощью так называемого траста – быстрого толчка с малой амплитудой. То есть прикладывается довольно большая сила, чтобы сдвинуть сустав очень быстро, но при этом диапазон движения строго ограничен, иначе можно повредить сам сустав и окружающие его ткани. Хотя манипуляции на позвоночнике часто сопровождаются щелчком, этот звук не означает, что кости встали на место, и он вызван не тем, что они стукаются друг о друга. На самом деле так щелкают высвобождающиеся и лопающиеся пузырьки газа, которые возникают, когда жидкость в суставной щели подвергается сильному давлению.

Если вам не доводилось бывать у хиропрактика, легче всего вам будет понять, что такое манипуляции на позвоночнике, проделав опыт с собственной рукой. Поставьте правую руку на локоть вертикально и отогните ладонь так, словно вы держите поднос с напитками. Ваше запястье должно позволить вам отогнуть ладонь чуть выше горизонтали – это то, что мы назвали подвижностью первого уровня. Если вы левой рукой плавно, но сильно надавите на правую ладонь, то она отогнется еще на несколько градусов, – это подвижность второго уровня. А теперь представьте себе (только ни в коем случае так не делайте!), что ваша левая рука дает правой ладони дополнительный толчок – резкий, но небольшой – и еще чуть-чуть ее отгибает. Это подвижность третьего уровня, и примерно такого эффекта добиваются при манипуляциях на позвоночнике с помощью быстрого толчка с малой амплитудой.

Поскольку хиропрактики отличаются от других специалистов в области здравоохранения именно применением манипуляций на позвоночнике, на этих приемах и были сосредоточены усилия при попытках установить, какую пользу приносит хиропрактическая терапия. Исследователи провели десятки клинических испытаний, чтобы оценить воздействие на организм манипуляций на позвоночнике, однако результаты, как правило, получались противоречивыми, а сами испытания зачастую были плохо организованы. К счастью, как и в случае акупунктуры и гомеопатии, были проведены систематические обзоры, в ходе которых ученые стремились отсеять плохие испытания, сосредоточиться на самых высококачественных и дать достоверное общее заключение.

Систематических обзоров было так много, что в 2006 году Эдзард Эрнст и Питер Кантер из Эксетерского университета решили сопоставить их все и таким образом получить самую точную и актуальную оценку хиропрактической терапии. Их статья была опубликована в Journal of the Royal Society of Medicine и называлась “Систематический обзор систематических обзоров, посвященных манипуляциям на позвоночнике” (A systematic review of systematic reviews of spinal manipulation). Этот обзор охватывал манипуляции на позвоночнике в контексте целого ряда заболеваний и состояний, но пока мы обсудим лишь самые распространенные жалобы, с которыми обращаются к хиропрактикам, – боли в спине и шее. В рассмотрение вошли три обзора, которые охватывали только боли в спине, два обзора, посвященных только болям в шее, и один, где речь шла о болях и в спине, и в шее.

Отдельные обзоры давали разные выводы. Что касается болей в шее, в двух обзорах авторы приходили к заключению, что манипуляции на позвоночнике не помогают, хотя в одном из них выявили некоторые свидетельства того, что хиропрактические манипуляции могут оказывать пользу, если прибегать к ним параллельно с лечением общепринятыми методами. Однако при сочетанном эффекте трудно разобраться что к чему, а значит, и сделать осмысленные выводы. Третий обзор оказался более благоприятным: из него следовало, что манипуляции на позвоночнике в целом приносят пациентам некоторую пользу, однако будет не лишним отметить, что главный автор этого обзора сам был хиропрактиком. Эрнст и Кантер ранее показали, что хиропрактики обычно дают более оптимистичные заключения о практикуемом ими методе, чем ученые, – вероятно, дело в их эмоциональной вовлеченности. Итак, доказательства действенности хиропрактики при болях в шее оказались хрупкими.

Что касается острой боли в спине, авторы всех обзоров проявляли большее единодушие, заключая, что манипуляции на позвоночнике в таких случаях эффективны. Говорилось, что в среднем лечение, предлагаемое хиропрактиками, помогало пациентам, однако мнения о том, насколько велика была польза, расходились, а доказательства были неубедительны. Сам факт, что хиропрактические манипуляции на позвоночнике облегчают боли в спине, не такое уж событие в истории медицины, однако в контексте нашей книги об этом стоит упомянуть, поскольку это самый веский довод в пользу того, что метод нетрадиционной медицины действительно способен помочь больным.

Впрочем, не следует толковать этот вывод ни как одобрение хиропрактики, ни как рекомендацию при боли в спине лечиться манипуляциями на позвоночнике. Главный вопрос – не просто “Помогают ли манипуляции на позвоночнике?”, а “Помогают ли они лучше других видов лечения?”.

Как известно, боли в спине очень плохо поддаются лечению, и общепринятая медицина так и не сумела разработать по-настоящему действенные методы. Чтобы устранить основную проблему, вызывающую боль, врачи рекомендуют заниматься лечебной физкультурой или физиотерапией. А чтобы избавиться от самих симптомов, зачастую прописывают нестероидные противовоспалительные средства, например ибупрофен. Однако все это лишь слабо или умеренно эффективно. Cредство от боли в спине, которое бы действительно меняло жизнь пациентов к лучшему, пока не найдено.

Если сравнить эти два подхода – манипуляции на позвоночнике и лечение, предлагаемое общепринятой медициной, – получается, что их эффективность (или неэффективность) примерно одинакова. Именно к такому выводу и привел обзор обзоров Эрнста и Кантера: манипуляции на позвоночнике могут принести облегчение тем, кто страдает болями в спине, однако общепринятые подходы, предлагаемые официальной медициной, помогают примерно так же мало.