Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие - Александр Минченко

В ВОВ восстановительные операции при ранении сосудов выполнялись крайне редко. В послевоенный период хирургия магистральных сосудов стала быстро развиваться и был предложен ряд новых методов сосудистого шва.

Основным принципом современной специализированной помощи при ранении сосуда является, возможно, раннее восстановление его проходимости.

Выдающимся достижением хирургов явилось создание аппарата механического сшивания сосудов, который значительно ускоряет операцию, позволяет точно сопоставить концы сосуда и минимально травмировать сосудистую стенку.

Боковой сосудистый шов накладывают при касательном ранении сосудов. Он применяется при повреждениях артерий и вен с дефектом стенки не более ⅓ периметра сосуда и при тангенциальных ранениях.

Наложение сосудистого шва на поврежденный сосуд позволяет не только остановить кровотечение, но и восстановить нормальное кровообращение в поврежденном русле.

Показаниями для применения циркулярного шва являются: 1) полный перерыв артерии; 2) ее множественные повреждения; 3) нарушение целости артерии более чем на ⅔ ее окружности; 4) травматический тромбоз артерии.

Обязательным условием успеха циркулярного шва артерии является отсутствие натяжения стенки сосуда в области анастомоза. Существуют разные методики наложения циркулярного сосудистого шва: ручное, механический шов с помощью специального аппарата (АСЦ-8).

Наложение заплаты используется при наличии в стенке сосуда большого дефекта. Применяются заплаты из фасции, апоневроза, стенки вен, брюшины, мышц. В последние годы широко используются заплаты из синтетических материалов (дакрон, тефлон, капрон). Хорошие результаты получены при использовании заплат из аутовены.

На этапе квалифицированной помощи вместо перевязки поврежденной артерии можно выполнить временное протезирование поврежденных магистральных сосудов с помощью полихлорвиниловой трубки. Ее установка технически доступна любому хирургу. Протез вводится в дистальный и проксимальный участок поврежденного сосуда и фиксируется лигатурами. Таким образом можно восстановить кровоток в артерии калибром не менее 6 мм на срок до 1–2 суток.

В специализированных учреждениях для восстановления кровообращения используют шунтирование и протезирование [Перегудов И. Г., 1986].

В хирургической практике для остановки кровотечения используются химические препараты. Они основаны на применении сосудосуживающих и повышающих свертываемость крови средств. К ним можно отнести: дицинон, адреналин, мезатон, эфедрин.

Из средств, повышающих свертываемость крови, широкое распространение получили: аминокапроновая кислота (5 % раствор), хлористый кальций, викасол.

На этапах эвакуации для остановки кровотечения могут применяться и биологические методы, которые могут быть как местного, так и общего действия.

Биологические препараты общего действия: гемостатические дозы крови (150–250 мл), особенно свежецитратной; 2) лечебные сыворотки (40–50 мл), витамины Р (рутин) и С (аскорбиновая кислота), фибриноген, сухая антигемофильная плазма и антигемофильный глобулин.

К биологическим препаратам местного действия можно отнести: тромбин; сухую плазму; ткани, богатые тромбокиназой (мышцы, сальник и др.); фибринная пена; фибринная и гемостатическая губка.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь. В первую очередь в перевязочную направляются раненые с промокшими кровью повязками. В условиях перевязочной кровотечение можно остановить, применяя тампонаду раны марлевыми тампонами (или пелотом), наложением давящей асептической повязки, зажима или обшиванием кровоточащего участка.

При поступлении раненых с уже наложенными жгутами необходимо проверить обоснованность их применения. Перед снятием жгута больному проводят футлярную блокаду выше его или блокаду поперечного сечения, а помощник производит пальцевое прижатие артерии.

При обширных ранах поврежденный сосуд может быть виден и легко доступен для наложения зажима или лигатуры.

При кровотечении из ран ягодичной области, подколенной ямки после тугой тампонады, во избежание выталкивания тампона, можно ушить кожу поверх него несколькими швами, оставив конец тампона между ними.

При эвакуации раненых необходимо предусмотреть меры, предупреждающие переохлаждение конечности (ее нужно укутать).

Пострадавшим вводятся антибиотики и противостолбнячный анатоксин.

Квалифицированная медицинская помощь. При поступлении на данный этап вначале производят сортировку, выделяя раненых с неостановленным кровотечением и некомпенсированной ишемией. Помощь заключается в следующих мероприятиях: 1) оперативные вмешательства с целью окончательной остановки кровотечения; 2) устранение острой кровопотери; 3) предупреждение инфекционных осложнений ран; 4) по возможности – быстрая эвакуация раненых на этап специализированной помощи.

Хирургическому лечению по жизненным показаниям подлежат все раненые с продолжающимся кровотечением, с напряженными гематомами, а также те, которые поступают со жгутом.

Все находящиеся в тяжелом состоянии вследствие большой кровопотери направляются в противошоковое отделение для ликвидации последствий острой анемии и подготовки к операции.

На данном этапе можно выполнить так называемое «временное протезирование» сосудов. При этом необходимо сделать подкожную фасциотомию и осуществить иммобилизацию. Техника временного протезирования была описана выше. Систолическое артериальное давление следует поддерживать на уровне не ниже 1 0 0–120 мм рт. ст. Такие раненые требуют экстренной эвакуации на этап специализированной помощи.

Во время операции должны проводиться следующие мероприятия: 1) переливание крови и кровезамещающих растворов; 2) новокаиновые футлярные и другие блокады выше уровня повреждения.

Хорошо себя зарекомендовало введение в артериальное русло через периферический конец поврежденного сосуда 250–300 мл консервированной одногруппной крови.

Специализированная медицинская помощь. Поступившие на данный этап могут быть разделены на следующие группы: 1) раненые с временно остановленным или самостоятельно остановившимся кровотечением; 2) раненые с вторичным кровотечением; 3) раненые с пульсирующими гематомами и с аневризмами; 4) раненые с омертвевшими конечностями; 5) остальные раненые с «протезированными» или перевязанными сосудами.

Помощь раненым с повреждением сосудов предусматривает: 1) восстановление сосуда в сочетании с тщательной хирургической обработкой раны; 2) лечение острой кровопотери и ишемии; 3) предупреждение инфекционных осложнений.

Во всех случаях прежде всего должно быть остановлено кровотечение и приняты меры к ликвидации опасных последствий острой кровопотери, угрожающей жизни раненого.

Возможность выполнения восстановительной операции и ее сроки определяются общим состоянием раненого и кровообращения в поврежденной конечности.

Пострадавшие с кровоостанавливающими жгутами, продолжающимися кровотечениями, напряженными гематомами, временными протезами артерий, с явлениями нарастающей ишемии конечности подлежат операции в первую очередь.

Раненые с аневризмами и артериовенозными свищами, а также с хронической артериальной и венозной недостаточностью направляются в тыловые госпитали Министерства обороны.

Проходимость магистральных артерий должна быть восстановлена для сохранения не только самой конечности, но и ее функции.

Операции по поводу ранений сосудов проводятся под общим или местным обезболиванием. Восстановление поврежденного сосуда может быть осуществлено с помощью циркулярного, бокового шва или пластики сосуда. Выбор операции определяется характером повреждения артерии.

• Циркулярный сосудистый шов применяется при полных и неполных разрывах артерий. При боковых ранениях, превышающих четверть окружности сосуда, также используется циркулярный шов, так как ушивание дефекта боковым швом часто приводит к деформации и сужению. Механическое сужение сосуда швом может усилиться спазмом, что создает условия для образования тромба. Применение циркулярного шва при боковых ранениях целесообразно еще и потому, что полностью иссекается поврежденный участок и наложение шва проводится в пределах здоровой сосудистой стенки.

• Боковой сосудистый шов может быть показан при небольших резаных или колотых ранах сосудистой стенки, когда рану можно закрыть 1–2 швами. Однако при ранении артерий небольшого диаметра (до 4 мм) целесообразно применять циркулярный шов.

Перед наложением бокового шва необходимо тщательно исследовать рану сосуда и найти внутреннюю оболочку артерии. Ее нужно захватить в шов, иначе он обречен на неудачу из-за возможности некроза стенки и последующего неизбежно тяжелого кровотечения.