Женская неврология - Валерий Рыжков

Беременным с любой локализацией опухоли мозга должна быть проведена профилактика токсикозов второй половины беременности. При появлении клиники токсикоза беременных необходима срочная госпитализация. Лечение токсикозов надо сочетать с терапией основного неврологического заболевания.

Госпитализировать в стационар для родоразрешения нужно за 2 недели до родов с целью повторного осмотра специалистами и составления плана ведения родов.

При ухудшении состояния больной в любом сроке беременности рекомендуется аборт или родоразрешение операцией кесарева сечения в зависимости от срока беременности. В дальнейшем показана неотложная операция.

Метод прерывания беременности. Выбор метода прерывания беременности зависит от срока беременности, жизнеспособности плода и состояния больной. Целесообразно прерывание беременности сроком с 12 до 27 недель методом кесарева сечения у повторнородящих, а у первородящих медикаментозной стимуляцией с последующим опорожнением матки, после 27 недель абдоминальным кесаревым сечением.

После удаления доброкачественной опухоли головного мозга роды могут протекать самопроизвольно.

У больных с опухолями мозга роды могут осложняться либо ускорением их, либо слабостью родовой деятельности в зависимости от локализации опухоли.

При быстрых родах замедлить родовой акт. Для стимуляции родов рекомендуется выбрать любой метод с исключением препаратов, повышающих артериальное давление. Нежелательным является назначение эстрогенных препаратов, которые могут повысить давление и способствовать росту опухоли. При слабости родовой деятельности во втором периоде родов наложение акушерских щипцов с целью предотвращения повышения внутричерепного давления. Во время родов продолжить назначение седативных средств и дегидратационную терапию.

При упорной слабости родовой деятельности родоразрешение операцией кесарева сечения под ингаляционным наркозом с управляемым дыханием. При этом используются смеси закиси азота с кислородом и релаксантов (листенон, миорелаксин) или нейролептанальгезия.

Послеродовой период у этих больных протекает обычно без осложнений. Рекомендуется выключение лактации во избежание роста опухоли.

В дальнейшем наблюдение и лечение в специализированном учреждении основного заболевания.

Опухоли мозга и позвоночника и беременность

Наиболее часто встречающейся во время беременности опухолью спинного мозга и позвоночника является гемангиома позвоночного столба. Беременность резко обостряет течение гемангиомы и нередко приводит к параплегии и появлению других симптомов сдавления спинного мозга. Спонтанные ремиссии при гемангиомах спинного мозга бывают только в послеродовом периоде.

У больных с опухолью спинного мозга при значительной его компрессии роды протекают быстрее обычного, что может быть объяснено частичным выпадением регулирующей функции головного мозга в родовом акте.

Роды у больных со значительной компрессией спинного мозга на уровне верхних грудных позвонков протекают либо безболезненно, либо с незначительной болезненностью, но требуют психопрофилактической подготовки для нормализации эмоционального состояния больных.

У больных с опухолями спинного мозга при нарушении сфинктеров нередко наблюдается задержка мочеиспускания и явления восходящей инфекции мочевыводящих путей, а также плохое заживление травм родового канала из-за нарушения трофики тканей этой области.

Тактика ведения беременности и родов у больных с опухолями спинного мозга: при малых сроках беременности показано прерывание ее. При выявлении опухоли на больших сроках беременности или ухудшении неврологического статуса больных считается целесообразным преждевременное родоразрешение операцией кесарева сечения. При желанной беременности и нарастании неврологической симптоматики рекомендуется нейрохирургическое вмешательство с сохранением беременности. При благоприятном течении опухоли можно допустить самостоятельные роды с включением второго периода родов акушерскими щипцами из-за возможности полного отсутствия сокращений мышц брюшной стенки. При нарушении мускулатуры тазового дна и разрывах промежности должен быть соответствующий уход и стимуляция репаративных процессов.

В послеродовом периоде обязательно наблюдение за мочевыделением, так как из-за нарушения функции сфинктеров может быть задержка мочеиспускания. Проводить профилактику инфекции мочевыводящих путей. При необходимости в послеродовом периоде провести хирургическое лечение.

Связь особенностей течения беременности с локализацией патологического процесса в цент ральной нервной системе. Изучено течение беременности и родов у беременных больных с установленной основной локализацией патологического процесса в центральной нервной и периферической нервной системах.

На основании проведенных клинических, электрофизиологических, клинико-психологических и биохимических исследований и сравнения получаемых результатов с соответствующими данными контрольной группы, нам удалось выявить характерные для определенной локализации патологического очага центральной нервной системы отклонения от нормального течения беременности и родов.

При диффузных процессах преимущественно вследствие гипертонической болезни обычно наблюдаются поздние токсикозы беременности в период пика гемодинамической нагрузки в 22–26 недель беременности. У больных рассматриваемой группы наблюдаются также повышенная частота угрозы прерывания беременности, плацентарная недостаточность, нарушение жизнедеятельности плода и слабость родовой деятельности. По частоте ПТБ рассматриваемая группа больных стоит на первом месте. Частое проявление данной акушерской патологии связано с нарушением адаптационных механизмов, ответственных за поддержание нормальной беременности.

При I стадии ГБ артериальное давление (АД) может снизиться до нормальных цифр с первых дней и держится до 30–35 недель, а иногда и до родов. При II стадии АД снижается не всегда, повышается с 13–14 недель и держится до 22–24 недель, не доходя до нормальных цифр. С наступлением беременности у женщины наступают глубокие изменения гемодинамики, вызванные нагрузкой на сердечно-сосудистую систему, цереброваскулярную систему и изменениями деятельности эндокринных органов, становлением новой системы маточно-плацентарного кровообращения.

Беременность у женщин с ГБ с неврологическими осложнениями часто протекает с осложнениями, наиболее тяжелыми из которых являются поздний токсикоз беременных, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Высока частота невынашивания беременности (поздние спонтанные аборты, преждевременные роды), плацентарной недостаточности, гипотрофии и гипоксии плода, внутриутробной смертности плода, гибели новорожденных.

Для беременной и роженицы наибольшую опасность представляет нарушение мозгового кровообращения.

При поражении коры головного мозга преимущественно травматического характера отмечается учащение случаев ПТБ, которая находится в прямой зависимости от давности перенесенной черепномозговой травмы. Чем меньше проходит времени между ЧМТ и наступлением беременности, тем чаще имеют место тяжелые формы гестоза, особенно после ушибов головного мозга, с поражением преимущественно локального характера. Указанные осложнения беременности и родов в группе больных с поражениями коры головного мозга после перенесенной травмы выступают как признак декомпенсации функций при резидуальной органической церебральной недостаточности травматического генеза. Вследствие этого могут быть рассмотрены как детерминированная недостаточность регуляции сложных вегетативно-энергетических функций центральной нервной системы, представленных главным образом гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса и соответственно истощения пластического и энергетического материала у самой беременной и плода.

Большое количество выявленных осложнений беременности при данной патологии связано, очевидно, с нарушением функций структур головного мозга, регулирующих гомеостаз, нейроэндокринные взаимоотношения и деятельность вегетативной нервной системы.

При поражениях стволового характера головного мозга при эпилепсии количество осложнений беременности и родов у данной группы больных возрастает, как и частота припадков. У этих больных отмечается учащение случаев преждевременных родов против контрольной группы (здоровые женщины). В родах у больных с локальным процессом в центральной нервной системе чаще обычного наблюдается слабость родовой деятельности и кровотечение в послеродовом периоде. При эпиочаговых процессах в связи с нарастанием биоэлектрической активности эпилептические феномены могут принимать диффузный характер, а также глубинный, затрагивая при иррадиации процесса корковые и стволовые структуры головного мозга. Различия в характере деятельности матки связаны с локализацией очагового патологического процесса в стволе или коре мозга.