Деменции: руководство для врачей - Н Яхно

Когнитивные и другие нервно-психические нарушения в большинстве случаев ДТЛ сочетаются с двигательными расстройствами, в структуре которых доминируютэкстрапирамидные паркинсонические нарушения, представленные гипокинезией, повышением мышечного тонуса по пластическому типу, постуральным и кинетическим тремором, нарушением устойчивости. В большинстве случаев гипокинезия и ригидность выражены симметрично с обеих сторон. Асимметрия акинетико-ригидного синдрома считается нехарактерной для ДТЛ, но не исключает данного диагноза. Также нетипичен, но наблюдается в отдельных случаях тремор покоя. Выраженность экстрапирамидных нарушений существенно варьирует от субклинических и малозаметных до грубых расстройств, которые дезадаптируют пациента и требуют назначения противопаркинсонических препаратов. Последние оказывают хороший эффект в отношении уменьшения выраженности гипокинезии и ригидности, но могут провоцировать зрительные галлюцинации. В большинстве случаев паркинсонизм оказывается первым клиническим проявлением, заметным для самого больного и окружающих его людей [12, 13, 18].

Походка пациентов с ДТЛ характеризуется уменьшением длины шага, шарканьем, трудностями инициации ходьбы, нарушением равновесия при начале движения, смене направления и остановке. Нарушения походки имеют сложную патофизиологию, в основе которой лежат как экстрапирамидные расстройства, так и диспраксия ходьбы, связанная с нарушением функции лобных долей головного мозга [4].

В последние годы все большее внимание уделяется вегетативным расстройствам при ДТЛ. Синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности в настоящее время также принято рассматривать в качестве характерного и закономерного проявления этого заболевания. Основными проявлениями данного симптомокомплекса при ДТЛ являются ортостатическая гипотензия, обмороки, нарушения вегетативной иннервации сердца с тенденцией к формированию синдрома слабости синусового узла, центральные апноэ во сне, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, запоры, задержки мочеиспускания. В основе прогрессирующей вегетативной недостаточности при ДТЛ лежит поражение вегетативных центров парасимпатической и симпатической системы в гипоталамусе и стволе головного мозга [4].

К важным диагностическим признакам ДТЛ относятся также падения. Патогенез падений различен: они могут быть связаны с ортостатической гипотензией, позными нарушениями или расстройствами внимания [15].

Как и другие заболевания с экстрапирамидными симптомами, ДТЛ характеризуется повышенной чувствительностью к нейролептикам. Пациенты с этим заболеванием склонны к формированию выраженных нейролептических побочных реакций даже в ответ на применение небольших доз нейролептиков. С этим связано резкое ухудшение состояния больных вплоть до развития летального исхода при неадекватных попытках купировать психотические расстройства (галлюцинации, бред) нейролептиками, обычно применяющимися в таких случаях при других психических заболеваниях [15].

Диагноз. Диагностика ДТЛ базируется на характерном сочетании когнитивных, других нервно-психических, экстрапирамидных и вегетативных нарушений, наличии флюктуации выраженности наблюдающихся расстройств. Общепринятые диагностические критерии ДТЛ приведены в таблице 3.13

Таблица 3.13

Критерии диагноза «вероятная деменция с тельцами Леви» (McKeith I.G.et al.,1996)

1. Обязательный признак — прогрессирующее нарушение когнитивных функций, достаточное по выраженности для того, чтобы препятствовать нормальным социальным и профессиональным функциям (деменция). Выраженные нарушения памяти необязательно присутствуют на начальных стадиях, но, как правило, имеются на развернутых стадиях заболевания. На начальных стадиях характерно наличие «лобно-подкорковых» когнитивных расстройств: нарушение внимания, зрительно-пространственных способностей, регуляции произвольной деятельности и др. 2. По меньшей мере два из следующих признаков: • колебания выраженности когнитивных нарушений, внимания, тревожности (флюктуации); • повторяющиеся зрительные галлюцинации (подробные, детальные); • симптомы паркинсонизма, не связанные с приемом нейролептиков. 3. Дополнительные диагностические критерии: • расстройство поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз; • повышенная чувствительность к нейролептикам; • снижение активности дофаминергической медиации в подкорковых базальных ганглиях, по данным ОФЭКТ или ПЭТ. 4. Признаки, не противоречащие диагнозу ДТЛ: • повторяющиеся падения или обмороки; • преходящие необъяснимые эпизоды потери сознания; • выраженная вегетативная недостаточность (ортостатическая гипотензия, недержание мочи); • галлюцинации других модальностей (не зрительные); • систематизированный бред; • депрессия; • относительная сохранность медиальных структур височных долей при КТ/ МРТ; • изменения при сцинтиграфии сердца; • выраженная медленноволновая активность на ЭЭГ с транзиторными острыми волнами в височных отведениях. 5. Диагноз ДТЛ маловероятен при наличии: • связанной с перенесенным инсультом очаговой неврологической симптоматики или постинсультных изменений при визуализации мозга; • каких-либо других заболеваний мозга или соматических заболеваний, достаточных для объяснения клинической картины; • развития паркинсонизма только на стадии тяжелой деменции. 6. Временная последовательность симптомов: Диагноз ДТЛ правомочен, если деменция развивается до формирования синдрома паркинсонизма, одновременно с этим или в течение одного года после манифестации паркинсонизма.

Нейровизуализационное исследование при ДТЛ имеет вспомогательное значение: наличие патологических изменений на КТ или МРТ головного мозга не является обязательным для диагноза. Тем не менее существует специфический нейровизуализационный признак ДТЛ, который рассматривается в качестве дополнительного подтверждения диагноза: значительное расширение задних рогов боковых желудочков (см. рис. 2.4). Также весьма характерен перивентрикулярный лейкоареоз.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз проводят с другими наиболее распространенными причинами выраженных когнитивных нарушений в пожилом возрасте, такими как болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, лобно-височная лобарная дегенерация, болезнь Паркинсона с деменцией.

Для болезни Альцгеймера, особенно пресенильной формы, весьма характерно развитие прогрессирующих речевых нарушений по типу акустико-мнестической афазии, которые крайне нетипичны для ДТЛ. Экстрапирамидные симптомы встречаются редко и обычно на стадии тяжелой деменции. Нехарактерны также прогрессирующая вегетативная недостаточность и «большие» флюктуации. Галлюцинаторные расстройства встречаются значительно реже и в основном только на стадии умеренной и тяжелой деменции. Есть также различия по данным нейровизуализации: при БА атрофический процесс наиболее выражен в области гиппокампа и височно-теменных отделов, а при ДТЛ — теменно-затылочных.

СоД характеризуется указаниями на значимые цереброваскулярные расстройства в анамнезе. Характерна очаговая неврологическая симптоматика в виде псевдобульбарного синдрома, асимметричных пирамидных расстройств, нарушений ходьбы, которые носят характер лобной диспраксии. КТ/МРТ головного мозга выявляет признаки сосудистого поражения: очаговые изменения белого и/или серого вещества, выраженный лейкоареоз. С другой стороны, для СоД нетипичны иллюзорно-галлюцинаторные нарушения и «большие» флюктуации.