Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни - Джонатан Садовски

Концепция политической депрессии может дополнять медицинскую модель и не противопоставляться ей. Исключительно медицинские модели могут не охватывать социальный и политический аспект депрессии, как и любого другого заболевания. Принимать это во внимание – вовсе не значит исключать депрессию из медицинской сферы. Так, к примеру, рассмотрим ныне актуальную эпидемию COVID-19: пагубное влияние вируса, бесспорно, могло быть смягчено, если бы в обществе было подлинное равенство и настоящая социальная поддержка. Но разве то, что эпидемия обнажила социальные проблемы, означает исключение COVID-19 из медицинской сферы? Нам не требуется выбирать между политическим и медицинским пониманием проблемы точно так же, как не требуется выбирать между физической и психологической моделями депрессии.

Рассматривая случаи депрессии у коренного американского населения во Флатхеде, штат Монтана, антрополог Тереза ДеЛин О’Нил обнаружила, что медицинская модель оставляет желать лучшего. О’Нил заявила, что приведенная в DSM концепция депрессии не учитывает долговременных эффектов угнетения или же местную специфику понимания источника страданий[423]. Приведенный антропологом аргумент позволяет задать вопрос шире. Способен ли DSM определить вообще хоть чью-либо депрессию? Некогда Нэнси Андреасен заявила, что даже психиатры не всегда сходятся во мнении; теперь нам остается лишь похвалить ее за сдержанность.

Преимущества и недостатки: споры вокруг Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам

Новые методы терапии и шкалы оценки депрессии отчасти были способами отдельных специалистов описать депрессию; полномасштабной реализацией всех попыток, набирающих обороты с 1970-х годов, стал пересмотр DSM. Растущее ощущение того, что психиатрический диагноз может быть ошибочным, буквально преследовало специалистов по ментальному здоровью. Некоторые психоаналитики избегали диагнозов, поскольку считали их «жесткими категориями, упускающими из вида индивидуальные особенности пациентов»[424]. Адольф Майер, хоть и был сторонником термина «депрессия», беспокоился, что вне психоанализа все диагнозы рискуют сузить клиническое видение пациента до пределов его личности и социальной среды[425]. Но что представляет собой медицинская практика без достоверной диагностики? И есть ли она у психиатрии?

Британские и американские психиатры при рассмотрении одного и того же случая ставят разные диагнозы[426]. В Америке психиатры согласились друг с другом при постановке диагноза для конкретного пациента только в тридцати процентах случаев[427]. В ходе печально знаменитого эксперимента 1973 года психолог Дэвид Розенхан и его коллеги притворялись сумасшедшими; им была с легкостью диагностирована шизофрения и предложена госпитализация в психиатрические заведения[428]. Неужели психиатры даже не могут отличить человека с реальным психозом от симулянта? Эксперимент Розенхана был методологически слабым, возможно, даже с откровенно сфальсифицированными результатами[429]. Если не принимать во внимание возможный подлог, все, что доказали организаторы исследования, – то, что человек может притвориться больным[430]. Но это знает любой школьник, не сделавший домашнее задание. Но Розенхан нанес удар по психиатрии именно тогда, когда она была наиболее уязвимой. Представители влиятельного антипсихиатрического движения, возглавляемого такими людьми, как Томас Сас, заявляли, что вся сфера психиатрии – надувательство и к медицине имеет крайне опосредованное отношение.

Такой вот диагностический кризис омрачил выход третьего издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам. DSM пережил несколько переизданий, но больше всего изменений было сделано в третьем справочнике по сравнению со вторым, и оно же оказало самое большое влияние на постановку психиатрических диагнозов. Ведущую роль в этом сыграл Роберт Спитцер, американский психиатр с психоаналитическим образованием. Спитцер разочаровался в собственном психоаналитике, который был последователем Вильгельма Райха[431]. В начале карьеры Райх написал обстоятельные книги о формировании характера и политической психологии, однако увлекся странными идеями, и в то время, когда Спитцер пришел в психоанализ, являлся уже второстепенной фигурой. Позднее Роберт пытался вычистить все психоаналитические концепции из третьего издания DSM. Он хотел создать справочник по психическим болезням, в котором не было бы рассуждений о причинах болезней, а где был бы фокус на симптоматике, знакомой всем.

Создание третьего руководства подверглось широкой критике[432]. Авторы надеялись найти то, на чем сойдется большинство психиатров, или, по крайней мере, избежать противоречивых шагов, способных оттолкнуть специалистов. Однако на заседаниях редколлегии царила неразбериха, где часто прислушивались к самым громким голосам – вовсе необязательно к самым научно значимым[433]. Однако будь процесс создания справочника более упорядоченным, это вряд ли бы помогло, поскольку имевшиеся на тот момент данные все равно были недостаточно убедительными.

Психоаналитики и сторонники Адольфа Мейера желали не столько отнести пациентов к какой-либо категории, сколько рассмотреть каждого человека как уникальный объект. Но страховые компании не интересовала персонализация, а как раз в 1970-е годы все чаще стала использоваться медицинская страховка для оплаты амбулаторного психиатрического лечения[434]. Для того чтобы одобрить психиатрическое лечение, страховщикам требовался определенный диагноз. На помощь пришел Спитцер. Объединив то, на чем сходились все практикующие врачи, он попытался унифицировать диагнозы.

В своих ранних работах Роберт Спитцер уже расширил критерии депрессии[435]. Когда он с коллегами занимался пересмотром DSM, они объединили несколько типов депрессивной болезни в одну категорию. Цель этого действия заключалась в формировании достаточно широкой категории, чтобы у врачей оставалась возможность выявлять рецидивы, но разработчики не хотели, чтобы любые жизненные трудности назывались депрессией[436]. В результате появился термин «большое депрессивное расстройство» (БДР). В DSM-III использовалось понятие «дистимия» (недавно сменившее название на «устойчивую депрессию», предполагающее легкое, но пролонгированное течение болезни). Положения руководства гласили, что, если у вас была дистимия, а потом острый эпизод общего депрессивного расстройства, вы страдаете «двойной депрессией».

В 1987 году вышло третье, переработанное и дополненное издание руководства (DSM-IIIR) с изменениями в разделе «депрессия». Впервые наличие «подавленного настроения» не считалось обязательным условием для постановки диагноза. Пациент все так же должен был длительное время иметь определенное количество симптомов, однако подавленное состояние перестало быть обязательным. Однако если отсутствовал этот симптом, то должен был присутствовать иной – «потеря интереса к жизни»[437]. Это может показаться странным решением – казалось бы, какая же депрессия без подавленного настроения? Но независимо от того, было ли это изменение действительно оправданным, оно стало первым шагом для выявления скрытой депрессии.

Создатели DSM-III хотели избавить его от теоретической составляющей, точнее от ничем не подкрепленных причинно-следственных утверждений о болезнях. Но, как часто бывает, намеренный нейтралитет на практике обернулся предпочтениями одной из сторон. Психиатр Аллен Фрэнсис, руководивший переработкой и дополнением четвертого издания руководства, не будучи противником биологического подхода к психологии, полагал, что сделанный в DSM-III упор на поверхностных симптомах повышает статус биологических подходов[438].

Пятое издание справочника породило новые споры – и вовсе не о смене римских