Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни - Джонатан Садовски

годов. Как и КПТ, она предполагает ограниченность во времени. Вместо исправлений логических цепочек она делает упор на межличностные отношения[349]. Согласно ИПТ, депрессивные симптомы появляются тогда, когда отношения уже испорчены или только находятся под угрозой. Это часть теории Карла Абрахама – он считал, что ухудшившиеся в настоящем отношения могут вызвать в памяти прежние потери. ИПТ направлена на то, чтобы помочь пациентам улучшить коммуникативные и социальные навыки, чтобы получить поддержку и обрести здоровые отношения.

Джеральд Клерман начал практиковать ИПТ в Йельском университете в 1969 году. Ранее Клерман принимал участие в исследованиях, призванных продемонстрировать эффективность одного из трициклических антидепрессантов, а потом работал над масштабным исследованием, в результате которого выяснилось, что выросло число зарегистрированных случаев депрессии[350]. Он был главным защитником Рафаэля Ошероффа, аргументируя свою позицию тем, что лечение, предложенное «Честнат Лодж», не было основано на принципах доказательной медицины. В 1960-е годы Клерман с коллегами работал над сравнительным исследованием работы трициклических антидепрессантов самих по себе и в сочетании с психотерапией[351]. В те годы клинические испытания психотерапевтических практик были редкостью. Клерману и его коллегам для проведения испытаний требовалась ограниченная по срокам терапия с четкими целями. За образец была взята КПТ, хотя их представления о причинах и способах лечения депрессии разнились.

Таким образом, ИПТ была изобретена не потому, что у клиницистов была конкретная гипотеза о том, что именно может сработать при лечении депрессии, и они хотели ее проверить. ИПТ, скорее, придумали с целью изучения в рамках клинических испытаний, только после этого была поставлена цель перед ИПТ, а создатели методики начали сами верить в то, что ИПТ будет эффективна.

Джеральд Клерман был психофармакологом и предполагал, что депрессия имеет биологическую основу. Однако он не считал, что помочь способны только физические методы лечения вроде антидепрессантов или ЭСТ. Клерман полагал, что лекарства помогут наладить режим сна, но улучшить взаимоотношения с людьми может только психотерапия.

Хотя ИПТ была ограничена во времени и работала скорее с настоящим пациента, а не с его прошлым, ее сторонники не скрывали того, что находятся в долгу у психоанализа. Психоаналитики больше всего ценили тех специалистов в ИПТ, кто делал упор на отношениях, например Гарри Стек Салливена, одного из самых известных врачей в «Честнат Лодж», и Джона Боулби. На ИПТ также повлиял интерес Адольфа Майера к помещению пациента в социальный контекст[352].

Другой новый метод развился из идей Мартина Селигмана. После того как эксперименты с током и собаками привели его к созданию теории «выученной беспомощности», Селигман стал исследовать светлую сторону психической жизни. Вместо вопроса «Отчего бывает депрессия?» он поставил другой: «Что делает людей счастливыми?». В терапии такое смещение акцента означает меньшее обсуждение проблем и продвижение положительных эмоций: надежды, благодарности. Но позитивная психология, вероятно, оказала бо́льшее влияние на «психологию нормальности», нежели на лечение заболевания. Это краеугольный камень того, что критик гражданского общества Уильям Дэвис назвал «индустрией счастья», часто монетизируемой как коммерческий продукт, который Дэвис воспринимал как способ избежать непростых социальных проблем[353].

Близкая родственница индустрии счастья – индустрия благодарности. К примеру, часто слышны советы вести дневник благодарности, чтобы «активировать» счастье. Если благодарность испытывать не за что, а жизнь полна трудностей, – все равно нужно быть благодарными, тренировать эту способность, как мышцу. Подобные взгляды изложил Артур Брукс в своей колонке в The New York Times в 2015 году[354]. Сначала, говорил он, благодарите про себя, потом публично и, наконец, научитесь благодарить за простые вещи (в качестве примера он привел пятнышки на чешуе радужной форели). Звучит заманчиво. И да, конечно, если ценить маленькие ежедневные чудеса, станешь счастливее. Однако, если ты беден и отчаянно пытаешься выжить, это может быть непросто. Брукс девять лет возглавлял Американский институт предпринимательства – правый аналитический центр, зачастую выступающий против государственных программ поддержки бедного населения. Быть благодарным – очень подходящее мышление и актуальное прямо-таки для всего населения, да. Что ж, вот пусть Брукс и ему подобные и ведут дневники благодарности.

Критерии эффективности психотерапевтических методов

Психотерапия работает, тому есть задокументированные свидетельства[355]. В середине XX столетия появились известные заявления о том, что тех, кому помогла психотерапия, не больше, чем тех, чьи симптомы исчезли безо всякого лечения. Стоит сказать, что это заявление основывалось на нескольких исследованиях, отобранных без должной тщательности. Когда метод мета-анализа улучшился, – появилась большая база данных нескольких клинических испытаний, – психотерапия получила больше поддержки[356]. Так, было установлено, что КПТ и ИПТ – хорошо изученные методики, которые по меньшей мере так же эффективны, как антидепрессанты в острой фазе болезни[357]. Терапевтический эффект после прекращения терапии сохраняется дольше, чем от лекарств; также пациенты менее склонны к отказу от психотерапии, чем от лечения антидепрессантами[358]. Это неудивительно – конечно, психотерапия может быть неудачной, но о негативных результатах почти не говорят. Психотерапия в сочетании с медикаментозной терапией – более эффективное лечение, чем только посещение психотерапии или только прием антидепрессантов[359].

Сложно сказать, насколько какой-то метод психотерапии работает лучше остальных. Некоторые исследования нашли небольшие различия между методиками, другие такой разницы вообще не установили. Эффективность КПТ и ИПТ может быть проверена в ходе клинических испытаний, в свете чего можно сказать: в отличие от психоанализа, методики основаны на принципах доказательной медицины. В настоящее время клинические испытания проходит динамическая психотерапия – и, кажется, она так же эффективна, как остальные[360]. Один недавний мета-анализ даже показал, что способ проведения сеанса не имеет значения, будь то очные сеансы терапии, телефонные звонки или видеозвонки через Интернет. По словам авторов исследования, доводы в пользу психотерапии были настолько убедительны, что отказывать людям в психотерапии, используя их в качестве контрольной группы (то есть тех, кто не получает лечения), неэтично[361].

Схожая эффективность разных методов психотерапии делает невозможным установить то, как именно они работают, хотя об антидепрессантах или ЭСТ можно сказать то же самое. Возможно, достаточно того, что обученный профессионал выслушает проблемы пациента в безопасном пространстве, где тот волен говорить что угодно. Получение позитивных результатов об эффективности различных методов также может отражать тенденцию некоторых терапевтов совмещать в своей практике КПТ, ИПТ и иные психотерапевтические методы. Мало какой психодинамический терапевт не заметит нарушение у пациента логических цепочек и наличие ошибочных убеждений. К примеру, один справочник по психоаналитической терапии депрессии предлагает терапевтам указать пациентам с мыслями о собственной вине на то, что рассуждения в основе этих мыслей ошибочны[362]. Почти все когнитивные и интерперсональные терапевты обратят внимание на бессознательный конфликт, постараются