Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

с активными локусами, демонстрирующими спонтанную электрическую активность (формы с красными полумесяцами). Местонахождение и частота нормальных концевых пластинок (черные полумесяцы, окаймляющие мышечные волокна) выявлены по отрицательным первоначальным потенциалам двигательной единицы, вызываемым произвольным минимальным сокращением (объяснение см. в тексте). Рисунок основан на опубликованных данных [242, 248, 249].

Последующие публикации [19, 37, 248–250] позволили прийти к заключению о том, что электрическая активность, характеризующая миофасциальные триггерные точки, вместе с тем является такой же, как и потенциалы концевой двигательной пластинки, определяемые при ЭМГ как нормальные [153, 291]. Нарушение функции, наблюдаемое в миофасциальных триггерных точках, является НЕнормальным.

Пиковые потенциалы. В настоящее время специалисты в области электромиографии признают, что пиковые потенциалы, возникающие в области концевой пластинки, представляют собой потенциалы действия волокон скелетных мышц, иннервируемых этой концевой пластинкой [153]. Чтобы подтвердить эту точку зрения и опровергнуть мнение о том, что спонтанная электрическая активность возникает в интрафузальных волокнах мышечного веретена с нарушенной функцией, осуществляли записи с уплотненного пучка на расстоянии 2,5 см от концевой пластинки с целью обнаружения потенциалов действия, которые возникали в концевой пластинке в виде пиковых потенциалов. Такие же потенциалы наблюдали в обоих участках [251]. Эти отдаленные потенциалы должны распространяться скорее по экстрафузальным, чем по интрафузальным, мышечным волокнам, поскольку это расстояние почти в 2 раза превышало общую длину интрафузальных мышечных волокон [132].

В противоположность результатам, полученным при изучении спонтанной электрической активности с помощью исследования миофасциальных триггерных точек с применением иглы, пиковые потенциалы либо не распознавались в пределах указанной дистанции, либо их наличие даже не предполагалось, но появлялись внезапно, часто одновременно со спонтанной электрической активностью. Так как пиковые потенциалы часто заметно (почти в 10 раз) превышают вольтаж спонтанной электрической активности, когда они возникают вместе с SEA, а эта SEA наблюдалась на расстоянии, то пиковые потенциалы должны были быть столь же очевидными, когда игла была удалена от источника напряжения более чем в 3 раза (квадратный корень из 10). При повторном, очень легком надавливании на канюлю ЭМГ-иглы пиковые потенциалы прекращались, в то время как в случае прекращения надавливания или дополнительного давления в другом направлении они восстанавливались. Эти наблюдения оставляли впечатление, что присутствие или отсутствие пиковых потенциалов только в умеренных активных (раздраженных) триггерных точках в значительной степени зависит от механического повреждения (стимуляция), вызываемого иглой на уровне активного локуса миофасциальной триггерной точки [251].

В случае существования многочисленных пиковых потенциалов не было ничего необычного в том, что появлялось три или четыре ряда (цепи) таких пиков, каждый из которых обладал своей собственной характерной волнообразной формой и числом повторов. Подобное наблюдение предполагает наличие трех или четырех разных точек зарождения пиковых потенциалов в пределах одной концевой пластинки или, что менее правдоподобно, отдельные точки зарождения из скопления поврежденных концевых пластинок. Если многочисленные цепи пиковых потенциалов происходят лишь из одного мышечного волокна, то ответственность за этот феномен могут нести многочисленные комбинации синаптических районов (см. рис. 2.12,а, б), предусматривая, что цепь пиковых потенциалов происходит независимо из отдельных синаптических районов. Если многочисленные цепи пиковых потенциалов зарождаются в скоплении концевых пластинок, каждый источник мог бы распространять импульсы в разные, но близлежащие мышечные волокна. Определить механизм этого процесса еще предстоит в экспериментальных исследованиях.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пиковые потенциалы возникают только тогда, когда высвобождается достаточно ацетилхолина, чтобы деполяризовать постсинаптическую мембрану до порога, необходимого для возбуждения рецепторов натриевых каналов, расположенных в глубине синаптической складки (см. рис. 2.13). Раскрытие этих каналов затем возбуждает в этом мышечном волокне распространяющийся потенциал действия. Механическое надавливание иглой или сходное механическое повреждение облетает высвобождение ацетилхолина в достаточной степени, чтобы вызвать пиковые потенциалы в концевых пластинках с умеренным нарушением функции. При резко выраженных функциональных нарушениях концевых пластинок очень активных триггерных точек пиковые потенциалы возникают спонтанно, без какой-либо стимуляции. Такое клиническое представление нуждается в экспериментальном подтверждении.

Следует четко себе представлять опасность предположения о том, что только одни пиковые потенциалы, наблюдаемые в триггерных точках, возникают в активном локусе, когда совсем не определяется спонтанная электрическая активность. Мы называем активным локусом только такое местонахождение миофасциальной триггерной точки, где возникает спонтанная электрическая активность или где спонтанная электрическая активность возникает вместе с появлением пиковых потенциалов. Конечно, отличить пиковые потенциалы, зарождающиеся в концевой пластинке с нарушенной функцией, от серий двигательных потенциалов двигательной единицы, возникающих в этой же концевой пластинке, довольно трудно.

Распределение активных локусов в мышце. Недавно проведенное исследование [249] было направлено на определение месторасположения активных локусов в разных частях скелетной мышцы, обладающей триггерной точкой. Установлено, что триггерная точка почти всегда располагается внутри зоны концевой пластинки, границы которой определяются независимо. Было исследовано три тестируемых участка (рис. 2.20): в самой триггерной точке, в зоне концевой пластинки вне триггерной точки и в уплотненном пучке, ассоциированном с этой триггерной точкой, но также вне как триггерной точки, так и зоны конце вой пластинки.

Рис. 2.20. Схематический рисунок, показывающий три участка, выбранных для исследования активных локусов. Первый представляет собой расположение триггерной точки, избранной как клинически определяемая триггерная точка, находящаяся в уплотненном пучке. Второй участок представляет собой место в зоне концевой пластинки, но вне клинически выявляемой триггерной точки. Третий участок находится в уплотненном пучке, располагается вне зоны концевой пластинки и также не является триггерной точкой. Все обнаруженные триггерные точки находятся в зоне концевой пластинки. Такое распределение концевых пластинок (тонкие овалы) определяет существование зоны концевой пластинки. Уплотненный пучок обнаруживался при пальпации.

Четвертый регистрируемый участок (контроль) находился в этой же мышце, но за пределами каждого из трех тестируемых участков. Каждый из трех тестируемых уголков был исследован (рис. 2.21) путем введения иглы последовательно в трех расходящихся направлениях, по 8 вколов в каждом направлении (преодолевая препятствие).

Рис. 2.21. Схематическое изображение исследуемого участка мышцы. Большой пунктирный овал представляет собой область клинического проявления триггерной точки. Тонкие черные овалы представляют собой активные локусы. Тонкие светлые овалы— места расположения нормальных концевых пластинок, не проявляющих спонтанной электрической активности. Электромиографическую иглу очень медленно продвигают (по восемь толчкообразных движений) в каждом из трех расходящихся направлений (обозначены цифрами 1, 2, 3). Каждое продвижение иглы— примерно 1,5 мм.

Запись производили всякий раз, когда наблюдали только спонтанную электрическую активность (SEA), только пиковые потенциалы, SEA с пиковыми потенциалами, локальную судорожную реакцию, а также тогда, когда игла продвигалась на 1,5 мм и при этом не было отмечено какой-либо активности. После каждого продвижения на канюлю тефлоновой монополярной ЭМГ-иглы оказывали легкое боковое надавливание и наблюдали