Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

волокна составляет около 50 мкм. Обнаженный кончик иглы (без тефлонового покрытия) занимает пространство около 450 мкм и поэтому может находиться в контакте приблизительно с 18 мышечными волокнами (если считать с обеих сторон по фронту иглы).

Не следует ожидать, что можно записать потенциалы, исходящие из нормальной концевой пластинки, с помощью такой сравнительно большой иглы. Однако спонтанная электрическая активность самого активного локуса — это другое дело. Индивидуальные миниатюрные потенциалы концевых пластинок очень трудно определяются внеклеточно с использованием микроэлектродов [67], поскольку источник слишком мал, потенциалы распространяются на очень небольшие расстояния по внеш ней поверхности постсинаптической мембраны и, кроме того, потенциалы появляются вновь достаточно нерегулярно в любом месте.

С другой стороны, если в результате чрезмерного высвобождения ацетилхолина электрическая активность в значительной степени увеличивается и удлиняется, это приводит к сокращению узла (см. рис. 2.24), результирующие высоковольтажные потенциалы концевой пластинки могли бы намного лучше определяться с помощью относительно больших игольчатых электродов и большая часть области концевой пластинки могла бы быть активной постоянно (а не перемежающейся в некоторых мельчайших изолированных точках). Двукратное увеличение размеров области сокращенного узла будет обусловливать увеличение контрольной величины, которая могла бы теперь составлять 100 мкм или более в диаметре [214, 253].

Очевидно, что спонтанная электрическая активность может наблюдаться вне зависимости от присутствия в тканях иглы ЭМГ. Так как иглу продвигают медленно, аккуратно и очень нежно, это обычно вызывает немногочисленные незначительные потенциалы (инсерционные). Когда игла медленно продвигается через область миофасциальной триггерной точки на этом электрически возбудимом фоне, исследующий иногда слышит отдаленный громыхающий шум, усиливающийся по всей поверхности. Такое «приобретение» спонтанной электрической активности в активном локусе, расположенном в миофасциальной триггерной точке, показано на рис. 2.17,а и представляет собой запись продвижения иглы в непосредственной близости от зоны SEA. Иногда спонтанная электрическая активность может увеличиваться или уменьшаться благодаря простому использованию нежного надавливания на ступицу ЭМГ-иглы. Удаленность иглы от дискретного источника электрической активности может быть критической.

В раннем исследовании электрической активности, обнаруженной в активных локусах [248, 250], было необходимо установить, локализуются или нет активные локусы в двигательных концевых пластинках. На рис. 2.17,б пред ставлены записи потенциалов произвольного действия двигательной единицы и иллюстрируется явное указание на то, что спонтанная электрическая активность проявляется на уровне концевой двигательной пластинки. Buchthal и соавт. [27] показали, что за двухфазным потенциалом двигательной единицы с первоначальным отрицательным отклонением следовало повышение, свидетельствуя о том, что игла находится в непосредственной близости (в пределах 1 мм) от места возникновения потенциала действия (концевая двигательная пластинка). Изображение в нижней части рис. 2.17, б показывает обычный «горячий полигон» и болевой паттерн одной произвольно избранной двигательной единицы. На верхней кривой в верхней части рис. 2.17,б представлен потенциал действия, изображенный между знаками «+» в нижней части рисунка. За отрицательным первоначальным отклонением следовали быстрое увеличение пика отрицательного вольтажа и двухфазная волнообразная характеристика потенциала электрической активности двигательной единицы, записанного в месте их возникновения, в концевой двигательной пластинке [27]. Этот потенциал был записан в месте активного локуса миофасциальной триггерной точки. Нижняя кривая в верхней части рис. 2.17,б была записана в соседнем, прилежащем контрольном участке на расстоянии около 1 см. Его волнообразная форма (трехфазный потенциал без остроконечного пика) показывает, что записывающая игла располагалась не в точке происхождения этой электрической активности. Вместе с тем это одновременная запись потенциалов, исходящих из другого волокна (или волокон) этой же двигательной единицы.

Рис. 2.17. Два примера электрической активности, записанной на уровне активного локуса в триггерных точках:

а — замедленная скорость, запись в течение 1 с в нижней части рисунка, когда кончик иглы достиг активного локуса, показывает спокойную базисную линию, становящуюся высокоактивной благодаря шуму концевой пластинки (спонтанная электрическая активность), тогда как исследователь в это время слышит звук, похожий на шум в морской раковине. Заключительные 0,1 с этой записи с поисковой иглы характеризуются значительным усилением и 10-кратным увеличением скорости (верхняя запись в верхней части рис. а). Она показывает типичную спонтанную электрическую активность с амплитудой около 20 мкВ. На нижней записи в верхней части рис. а показана спокойная базисная линия, представляющая собой запись, одновременно сделанную с контрольной иглы, расположенной в непосредственной близости от триггерной точки, но вне ее;

б — запись в течение 1 с в нижней части рисунка отражает повторные разряды одной двигательной единицы, записанной из месторасположения концевой пластинки, обнаруженной по появлению спонтанной электрической активности локуса с активной триггерной точкой. Активность двигательной единицы проявляется в ответ на выполнение минимального произвольного сокращения мышцы. Верхняя запись в верхней части рис. б детально отражает (при 2,5-кратном усилении и при 10-кратном увеличении скорости) шестой потенциал действия с записи в нижней части рисунка. Разрыв первоначально отрицательного двухфазного пикового потенциала верхней записи свидетельствует о том, что записанный потенциал возник на расстоянии нескольких микрометров от иглы, что означает существование тесного контакта с концевой двигательной пластинкой. Нижняя запись в верхней части рис. б сделана из соседнего контрольного участка, расположенного в зоне концевой пластинки, но вне триггерной точки, и показывает трехфазное, округлое, первоначально продолжительное отрицательное отклонение из разных мышечных волокон той же двигательной единицы. Этот тип потенциала не возникает в самой концевой двигательной пластинке. То, что потенциалы обоих типов исходят из одной и той же двигательной единицы, подтверждается постоянным временным взаимоотношением во всех девяти повторах их в течение записи (время записи 1 с). Этот эксперимент иллюстрирует, как можно установить существование концевой пластинки в присутствии спонтанной электрической активности или при ее отсутствии. Эти данные подтверждают точку зрения о том, что спонтанная электрическая активность, наблюдаемая в локусе активной триггерной точки, возникает немедленно в непосредственной близости (или на некотором удалении) от концевой двигательной пластинки.

Потенциал на верхней кривой был записан из участка активного локуса, возникшего в пределах 1 мм или менее от концевой двигательной пластинки. Такой род одноволоконного потенциала, произвольно возникшего на уровне активного локуса, встречался постоянно. Зачастую при начале выполнения спокойного произвольного мышечного сокращения в первую очередь задействуется та же самая двигательная единица, расположенная в мышечном волокне, которая проявляла спонтанную электрическую активность. Такой признак избранной «вербовки» требует качественного изучения с помощью контролируемых научных исследований. Подтверждающий результат мог бы свидетельствовать о том, что мотонейроны с нарушенной функцией концевых пластинок являются более возбудимыми, чем другие.

Вопрос о том, распознаются ли потенциалы концевой пластинки с помощью электромиографии как шум концевой пластинки, возникающий из нормальных или ненормальных концевых пластинок, является спорным. На рис. 2.18 продемонстрированы различия, существующие между миниатюрными потенциалами нормальной концевой пластинки (см. рис. 2.18,а,