Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

двигательная точка определяется областью, где видимые или пальпируемые мышцы дают локальную судорожную реакцию в ответ на минимальное поверхностное раздражение электричеством (стимуляция). Первоначально двигательную точку ошибочно представляли как зону вхождения нерва в мышцы [4].

Местоположение концевых двигательных пластинок

Точное представление о местоположении концевых двигательных пластинок крайне важно для постановки правильного клинического диагноза и лечения миофасциальных триггерных точек. Если, как это часто бывает у бального, патофизиология триггерных точек тесно ассоциируется с концевыми пластинками, можно ожидать, что миофасциальные триггерные точки располагаются только там, где находятся концевые двигательные пластинки. Почти во всех скелетных мышцах концевые двигательные пластинки располагаются почти по середине каждого волокна, т. е. на середине расстояния между точками их прикрепления. Этот принцип, характеризующий мышцы человека, представлен схематически Coers и Woolf [44], одними из первых исследовавших концевые двигательные пластинки (рис. 2.8).

Рис. 2.8. Расположение концевых двигательных пластинок в скелетных мышцах различной структуры. Красные линии представляют мышечные волокна; черные точки показывают концевые двигательные пластинки этих волокон, а черные линии обозначают прикрепление волокон к апоневрозу. Концевые двигательные пластинки обнаруживаются в средней части каждого мышечного волокна.

а — линейные концевые двигательные пластинки, находящиеся в мышце с короткими волокнами, расположенные между параллельными апоневрозами, как это наблюдается в икроножной мышце;

б — петлеобразное расположение концевых пластинок в двуперистой мышце (например, m.flexor carpi radialis и m.palmaris longus;

в — синусоидное расположение концевых пластинок в мышечных волокнах средней части дельтовидной мышцы, характеризующихся сложной перистой конфигурацией.

(Из Coers С. Contribution a I’etude de la jonction neuromusculaire. II. Topographie zonale de I’innervation motrice terminate dans les muscles stries. Arch. Biol. Paris 64, 495–505, 1953 [42], адаптировано с разрешения.)

Aquilonius и соавт. [5] представили результаты подробного анализа местонахождения концевых двигательных пластинок двуглавой мышцы и плеча, передней большеберцовой и портняжной мышц взрослого человека. Christensen [36] описал распределение срединных концевых двигательных пластинок у мертворожденного в следующих мышцах: мышце, противопоставляющей большой палец, плечелучевой, полусухожильной (два поперечных пучка концевых пластинок), двуглавой мышце плеча, тонкой (два определенных типа уплотнения мышечного волокна внутри каждой двигательной единицы), портняжной (разбросанные концевые пластинки), трехглавой мышце плеча, икроножной, передней большеберцовой, мышце, противопоставляющей V палец кисти, прямой мышце бедра, коротком разгибателе пальцев стоп, перстнещитовидной и дельтовидной.

Как было сказано выше, принцип используется вне зависимости от строения мышечных волокон. Для этой цели важно знать, как расположены мышечные волокна: это поможет понять, как расположены концевые пластинки внутри каждой мышцы и, следовательно, определить место, где следует искать триггерные точки. В мышце волокна могут располагаться следующим образом: параллельно, параллельно с сухожильными вставками, веретенообразно, веретенообразно с двумя брюшками. Мышцы также могут быть одноперистыми, двуперистыми, многоперистыми, обладать спиральным расположением волокон (рис. 2.9).

Рис. 2.9. Параллельное и веретенообразное расположение мышечных волокон обеспечивает большее изменение длины при затрате силы. Перистое строение обеспечивает большую силу при издержках в длине. Обратите внимание на то, что расположение мышечных волокон в каждой отдельной мышце обеспечивает почти равную длину всех составляющих ее мышечных волокон. На рис. 2.8 можно видеть расположение концевых двигательных пластинок в мышцах разной формы.

(Из Clemente С. D. Gray’s Anatomy of the Human Body. 30th ed. Philadelphia: Lea & Fibiger, 1985, 429, с разрешения, адаптировано.)

Среди скелетных мышц имеется по крайней мере четыре рода исключений из правила, что концевая пластинка может располагаться только в середине брюшка мышцы.

1. В некоторых мышцах человека, включая мышцу живота, полуостистую мышцу головы и полусухожильную мышцу, есть перемычки, делящие мышцы на серию сегментов, каждый из которых обладает своей собственной зоной расположения концевых пластинок, что показано на примере мышц грызунов (рис. 2.10,а, б, в, д). Сравните с рис. 2.10,г, е, иллюстрирующими обычное построение элементов концевой пластинки.

Рис. 2.10. Микрофотографии и рисунки, показывающие расположение концевых пластинок в скелетных мышцах мышц (по результатам исследования Schwarzacher, использовавшего окрашивание на холинэстеразу по Koelle в модификации Соёrs, чтобы показать концевые двигательные пластинки [231]. На схемах, выполненных с использованием компьютера (в, д, е), красные линии означают мышечные волокна; черными точками представлены концевые двигательные пластинки этих мышечных волокон, а черные линии изображают прикрепления мышечных волокон либо непосредственно к кости, либо к апоневрозу.

а — микрофотография, б — опубликованный схематический рисунок, выполненный с M.gracillis posterior; в — компьютерная версия рис. б для сравнения. Видно два скопления концевых пластинок; г — микрофотография диафрагмы, видна зона концевых пластинок, проходящая между концами мышечных волокон; д — схематическое изображение расположения концевых пластинок в полусухожильной мышце; е — в большой ягодичной мышце.

(Из Schwarzacher V. Н. Zurlage der motorischen endplatten in den skeletmuskeln. Acta Anat 30, 758–774, 1957, с разрешения. Схематические изображения получены из этого же источника.)

2. В портняжной мышце человека концевые двигательные пластинки разбросаны по всей мышце. Эти концевые пластинки обеспечивают параллельные пучки из укороченных волокон, которые могут переплетаться друг с другом по всей длине. При этом хорошо определяемой зоны концевых пластинок может и не быть [44]. По мнению Christensen [36], нежная мышца человека обладает двумя поперечно расположенными зонами, содержащими концевые пластинки, подобно полуперепончатой мышце, но к тому же снабженными переплетающимися волокнами с разбросанными концевыми пластинками, как у портняжной мышцы [44]. Такая переплетающаяся конфигурация волокон необычна для скелетных мышц человека, а строение концевой пластинки в обеих указанных мышцах может различаться у разных индивидов.

3. Внутри мышцы наблюдается разделение на ячейки и отделы (компартментализация), причем, и это очень важно, каждая ячейка или футляр изолированы фасциальной оболочкой. Отдельная веточка двигательного нерва иннервирует зону расположения каждой концевой двигательной пластинки или каждый футляр. Каждый такой анатомо-физиологический отдел обладает определенной функцией. В качестве примера можно привести проксимальную и дистальную части лучевого длинного разгибателя кисти и дистального лучевого сгибателя кисти. Жевательная мышца также представляет собой наглядное свидетельство разделения на ячейки и футляры (компартментализация) двигательной единицы [185]. С этой точки зрения изучено относительно небольшое число мышц человека, однако, вероятно, это общий признак мышц.

4. Икроножная мышца представляет собой особый пример аранжировки мышечных волокон, которые увеличивают мышечную силу путем уменьшения объема подвижности. Волокна искривляются под значительным углом так, что одно мышечное волокно представляется минимальной долей от общей длины мышцы. Следовательно, зона концевой пластинки проходит центрально вниз по наибольшей длине каждого участка мышцы. Пример такого строения приведен на рис. 2.8,а.

На