Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии - Владимир Спас

Сердце. Аритмия означает нарушение функции сердца, которое может привести к эмболии сосудов головного мозга. Брадикардия характерна для повышенного ВЧД.

Живот. Напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствие или ослабление кишечных шумов – признаки внутреннего кровотечения. Увеличенная плотная печень, асцит и "голова медузы" указывают на заболевание печени. Перитонеальные явления могут быть следствием абдоминального сепсиса.

Нервная система. Определяют уровень сознания по шкале комы Глазго (см. табл.).

Применяя различные раздражители, оценивают три вида реакций:

1. открывание глаз;

2. речевые реакции;

3. двигательные реакции.

Учитывают наиболее высокие показатели. Если при черепно-мозговой травме сумма баллов ‹ 8, необходимы Мероприятия по снижению ВЧД.  

Шкала комы Глазго

Открывание глаз

1. Спонтанное

2. На речь

3. На боль

4. Не открывает глаза

Двигательные реакции

1. Выполняет инструкции

2. Защищает рукой область болевого раздражения

3. Отдергивает конечность в ответ на боль

4. Декортикационная ригидность (сгибание рук и разгибание ног)

5. Децеребрационная ригидность (разгибание и пронация рук и разгибание ног)

6. Движения отсутствуют

Речевые реакции

1. Участвует в беседе, речь нормальная, ориентация не нарушена

2. Участвует в беседе, но речь спутанная

3. Бессвязные слова

4. Нечленораздельные звуки

5. Реакция отсутствует

Общая оценка получается путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают основную из выявленных реакций.

Черепно-мозговую травму считают тяжелой, если начальная оценка по шкале комы Глазго 8 и менее баллов (кома); среднетяжелой при оценке 9 – 12 баллов (сопор); легкой при оценке 13–15 баллов (оглушение и ясное сознание – 15 баллов).

Определяют тип дыхания (см. выше).

Оценивают размер и форму зрачков, сохранность и симметричность прямой и содружественной реакций на свет:

1. Зрачки средних размеров (3 – 5 мм), не реагирующие на свет, – признак повреждения среднего мозга.

2. Расширение и отсутствие реакции на свет одного из зрачков – признак сдавления III черепного нерва, которое происходит при височно-тенториальном вклинении мозга. Это самый надежный признак повреждения головного мозга. Повреждение локализуется на стороне расширенного зрачка; для топической диагностики этот признак более важен, чем контрлатеральный гемипарез.

3. Суженные, но реагирующие на свет зрачки свидетельствуют об интоксикации наркотическими средствами или о повреждении варолиева моста (например, при ишемическом инсульте или внутримозговом кровоизлиянии). Пилокарпин также вызывает сужение зрачков.

4. Равномерно расширенные, не реагирующие на свет зрачки обычно указывают на необратимое повреждение мозга. Иногда такие зрачки бывают при интоксикации наркотическими средствами.

Оценивают направление взора и сохранность следящих движений глазных яблок.

Окулоцефалический рефлекс (проба «кукольных глаз). Быстро поворачивают голову больного в одну сторону, потом в другую. Считается, что рефлекс сохранен, если глазные яблоки двигаются в сторону, противоположную повороту головы. Нарушение рефлекса, то есть отсутствие движений глазных яблок, – признак повреждения варолиева моста или среднего мозга. При подозрении на травму спинного мозга пробу проводить нельзя.

Окуловестибулярный рефлекс (холодовая проба). Голову больного приподнимают на 30 градусов и вводят 50 мл. ледяной воды в наружный слуховой проход. Затем повторяют процедуру с другим ухом. Нормальная реакция больного, находящегося в сознании, – медленное, опосредованное стволом мозга, отклонение глаз в сторону раздражителя с последующим быстрым, опосредованным корой больших полушарий, нистагмом в противоположную сторону. Нарушения окуловестибулярного рефлекса свидетельствуют о дисфункции коры или ствола мозга либо о поражении обеих структур. Холодовая проба иногда вызывает рвоту. Пробу проводят при условии целостности барабанной перепонки.

Оценивают двигательные реакции

1. Отмечают любые спонтанные движения, в том числе судороги и эпилептические припадки.

2. Оценивают мышечный тонус каждой конечности.

3. Если больной не выполняет ни одной команды, определяют реакцию на боль. Для этого с силой надавливают на надбровную дугу или ногтевое ложе. Самый сильный болевой раздражитель – скручивание соска молочной железы. Реакция на этот стимул появляется даже тогда, когда на все остальные стимулы больной не реагирует. Прищипывать кожу не рекомендуется.

Возможны следующие реакции на боль:

1. целенаправленная реакция – защита рукой области нанесения болевого стимула, отдергивание конечности или отстранение – свидетельствует об относительной сохранности двигательных отделов коры головного мозга; прогноз благоприятный;

2. декортикационная ригидность проявляется приведением и тройным сгибанием рук и разгибанием ног; очаг повреждения локализуется выше среднего мозга;

3. децеребрационная ригидность проявляется приведением, разгибанием и пронацией рук и разгибанием ног; очаг повреждения локализуется в стволе мозга ниже красного ядра;

4. исследование тактильной и проприоцептивной чувствительности наименее информативно; обращают внимание на асимметрию лица и проверяют роговичные рефлексы;

5. проверка глубоких сухожильных рефлексов и рефлекса Бабинского, менингиальных знаков; односторонний рефлекс Бабинского говорит о поражении противоположного полушария.

Диагностические исследования

Лабораторные

1. Проводят общий анализ крови; определение уровней глюкозы, электролитов, креатинина сыворотки, мочевины, газов артериальной крови; общий анализ мочи. В зависимости от анамнеза и состояния больного назначают дополнительные исследования: определение концентрации кальция в сыворотке, осмоляльности плазмы; биохимических показателей функции печени.

2. Токсикологическое исследование показано при подозрении на отравление. В крови и моче (иногда – в содержимом желудка) определяют содержание этанола, опиоидов, барбитуратов, транквилизаторов, антидепрессантов.

Рентгенография. Внимание! R – кабинет, кабинет КТ и т. д. – опасное место, т.к. там, если больной не заинтубирован, при отсутствии должного внимания может развиться обструкция ВДП (языком, либо вследствие аспирации). Таким образом, рядом должен находиться обученный персонал со всем необходимым. Когда для проведения исследований требуется дополнительная седация, обдумайте возможность интубации трахеи.

Рентгенография черепа при закрытой черепно-мозговой травме почти не имеет диагностической ценности.

Нормальная рентгенограмма не исключает тяжелого повреждения. При переломах свода черепа, даже не сопровождающихся потерей сознания, риск внутричерепной гематомы возрастает в 400 раз, а трепанацию черепа приходится проводить в 20 раз чаще. Напротив, при открытой черепно-мозговой травме рентгенография позволяет обнаружить инородные тела и уточнить траекторию их движения. Рентгенография шейного отдела позвоночника необходима для выявления сочетанных повреждений позвоночника.

При необходимости проводят рентгенографию грудной клетки, брюшной полости, таза, конечностей.

Компьютерная томография

1. КТ головы – метод выбора в диагностике черепно- мозговой травмы и для определения показаний к операции. Для визуализации костей черепа используют окно для костной ткани. В/в контрастирование обычно не требуется. Кроме того, с помощью КТ можно выявить практически любое поражение головного мозга: отек, инфаркт, гидроцефалию, субарахноидальное кровоизлияние, гематому, опухоль, абсцесс. КТ проводят безотлагательно. Метод может оказаться неинформативным в течение первых суток после ишемического инсульта

2. КТ живота показана при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Ангиография. Экстренная церебральная ангиография показана при подозрении на травматическое расслоение или образование ложной аневризмы, разрыв артериовенозной мальформации. В отсутствие компьютерного томографа ангиографию используют для диагностики объёмных образований головного мозга.

Магнитно-резонансные исследования. МРТ головного мозга в острой стадии черепно-мозговой травмы практически не применяют. Однако магнитно-резонансная ангиография успешно конкурирует с обычной ангиографией в диагностике повреждений сосудов шеи и головы. МРТ спинного мозга – метод выбора в диагностике спинномозговой травмы.