Особенности национального лечения: в историях пациентов и ответах юриста - Александр Саверский

Наверно, врач чувствовал свою вину, иначе зачем бы он в платном (надо полагать) центре лечил бесплатно 7 зубов. В системе здравоохранения работает очень много юристов, которые иногда достаточно эффективны, есть и адвокаты, гонорары которых несопоставимы с теми, что могут себе позволить заплатить пациенты, а медицинские клиники находят и по 10 тысяч долларов на это. В платной системе актуально страховать ответственность организаций.

Я согласен, что в системе здравоохранения есть проблема, связанная с недостаточностью заработных плат, но призываю врачей начать вместе считать. В этом году государство (2009 г.) тратит на здравоохранение, например, 1 трлн 200 млрд рублей. Это очень большие деньги. Почему они не доходят до зарплат врачей? Может быть, нужно убрать как можно больше факторов, которые мешают врачам нормально зарабатывать. А их достаточно. У нас стационары, например, съедают 60 % всех ресурсов, а в Европе – 40 %. Большая часть пациентов, которых можно было пролечить в поликлинике, отнимают у здравоохранения во много раз больше денег, потому что требуют уже гораздо большего лечения в стационарах.

А сколько лекарств на самом деле нужно людям? Сейчас, например, только на свиной грипп тратится 4 млрд рублей (осень 2009 г.). Разве очевидно, что свиной грипп надо лечить? Эти деньги уже могли бы повысить зарплату врачей-специалистов, которые работают в поликлиниках и к которым очереди по полгода. Согласитесь, что низкие зарплаты не могут служить оправданием дефектов медицинской помощи. Если человек позволяет себе плохо работать (вправе ли вообще врач плохо работать?), то он себя не уважает. А если он себя не уважает, то он не уважает и окружающих.

При этом врачам надо объединяться в саморегулируемую организацию, которая сможет создавать правила и следить за их выполнением, изгоняя (как крайний вариант) тех, кто эти правила нарушает. Членство в этой ассоциации или врачебной палате должно быть обязательным, и она должна быть вправе лицензировать своих членов. К сожалению, на данном этапе административно-командных отношений в отрасли невозможно обойтись без Кремля, который должен обеспечить передачу части государственных полномочий такой организации. Здесь не должно быть эмоций – должна быть серьезная работа по анализу ситуаций, по реформе здравоохранения и созданию врачебной корпорации. Не черной, как сейчас по факту: врачи друг друга прикрывают, когда совершают ошибки, а хорошей, эффективной корпорации, в которой действительно будут врачи с большой буквы.

Работаю врачом в поликлинике. В моих должностных обязанностях перечислены состояния пациентов, при которых я должна принять больных независимо от наличия полиса и их места жительства (боль, температура, осложнения заболевания).

♥ Какие ситуации или состояния по существующему законодательству обязывают врача поликлиники принять больных вне часов приема? (Мария)

Таких нормативов нет. Есть нормативы, сколько участковый врач должен тратить на прием пациента в среднем, – 12 минут. А норматива работать после приема не существует, более того, это нарушение трудового законодательства. Я со страхом думаю о хирургах и акушерах, которые берут в руки скальпель после 30 часов работы. В этом смысле к врачу, который отказывает в приеме больным, сложно применить ст. 125 УК РФ «Оставление в опасности», когда администрация заставляет работать после работы, но нервы помотать могут.

С учетом постановления Правительства РФ от 14 февраля 2003 г. № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности» продолжительность рабочего времени медицинского персонала колеблется от 24 до 39 часов.

Согласно ст. 379 ТК РФ в целях самозащиты трудовых прав работник, известив работодателя или своего непосредственного руководителя либо иного представителя работодателя в письменной форме, может отказаться от выполнения работы, не предусмотренной трудовым договором, а также отказаться от выполнения работы, которая непосредственно угрожает его жизни и здоровью, за исключением случаев, предусмотренных ТК РФ и иными федеральными законами. На время отказа от указанной работы за работником сохраняются все права, предусмотренные трудовым законодательством и иными актами, содержащими нормы трудового права.

Поэтому если врача обязывают работать свыше установленного для его должности лимита в неделю, то это уже нарушение Трудового кодекса, и в этом смысле правильнее говорить об ответственности главного врача, который не смог обеспечить прием больных как руководитель, и так по цепочке можно дойти до других руководителей. Надеюсь, это когда-нибудь случится, и, может быть, тогда можно будет ответить себе на вопрос: почему при том, что в России чуть ли не самое большое число в мире врачей на душу населения, образуются такие очереди в поликлиниках?

Я называю наше здравоохранение – в смысле эффективности использования средств – «индустрией по инвалидизации страны». В отсутствие эффективной профилактической и амбулаторно-поликлинической помощи человека доводят до стационара, где начинают уже даже не лечить, а спасать, он становится инвалидом, и теперь уже государство оплачивает не только его высокотехнологическую медицинскую помощь, но и предоставляет ему комплекс социальной и финансовой поддержки. Вот, в частности, куда уходят заработные платы врачей.

Но если вы столкнулись с пациентом, которому необходима экстренная помощь, в поликлинике или за ее стенами и поблизости нет других специалистов, вы обязаны помочь пациенту и вызвать «Скорую помощь». В такой ситуации неоказание медицинской помощи может квалифицироваться как уголовное правонарушение.

Я работаю в обычной муниципальной поликлинике врачом-кардиологом. Все перечисленные вопросы актуальные. Но почему никогда и нигде не поднимается вопрос о загруженности врачей?

♥ Чтобы врач мог качественно оказать медицинскую услугу, необходимо, чтобы у него было достаточно для этого времени. Мне, чтобы выполнить план приема, нужно в месяц принять примерно 520 человек, по 25 человек в день. Это примерно 15 минут на человека. Как можно за это время качественно что-то сделать?

Пациенты у меня в основном пожилые и старые люди, часто с тугоухостью, с ослабленной памятью и т. д. Где бы мы этот вопрос ни поднимали, всегда отвечают: главным врачам дано право устанавливать нормы нагрузки врачей. Но ФОМС перечисляет денежные средства лечебным учреждениям по своим нормативам. Вот и вынуждены главные врачи по максимуму устанавливать нагрузку, а страдает качество. Я считаю, что необходимо на федеральном уровне гарантировать пациенту, что для оказания качественной медицинской услуги врачу будет выделено достаточное для этого время (для терапевтического приема – не менее 30 минут). (Евгения Николаевна)

Уважаемая Евгения Николаевна! Конечно, наше здравоохранение нездорово, и стимуляция на количество пациентов, а не на качество, – безобразие. Ведь эти пациенты к вам вернутся и потратят десять раз по 12 минут вашего времени. Но создать эффективные стимулы для врача трудно. Задача парадоксальная: платить врачу больше тогда, когда его пациенты не болеют, – заметьте, не когда вы их вылечиваете (т. е. платить за результат, как предлагают некоторые реформаторы), а когда не болеют. Это совсем уж какая-то неведомая пока модель профилактики, но в этом интерес и людей, и государства… должен быть. Стационары в таком количестве были построены в послевоенные годы, когда было много больных и раненых и негде было жить. От этой модели тяжело избавляться, но надо, потому что именно она не дает вам – амбулаторному звену – нормально работать. Надеюсь, что Концепция развития здравоохранения до 2020 года и ее реализация хотя бы в какой-то степени решат эти проблемы.

При этом главные врачи не вправе нарушать нормы ТК РФ.

Я гинекологженской консультации. Нередко бывает ситуация, когда назначаешь беременной лечение в стационаре, а она отказывается. Что правильно делать в такой ситуации? (Ольга Сергеевна)

Ольга Сергеевна, согласно ст. 33 Основ законодательства об охране здоровья граждан пациент, как вы, должно быть, знаете, в таких случаях должен написать расписку об отказе, но после того, как вы проинформировали пациентку о последствиях отказа (риски, прогнозы, развитие патологии и т. п.).

Возникает первый вопрос: как потом доказать, что вы информировали о последствиях отказа? Очевидно, надо иметь либо письменный документ об этом, либо показания свидетелей, либо аудио-, видеозапись.

И второй вопрос: если пациентка отказалась подписывать что-либо после информирования, как доказать, что она отказалась?