Особенности национального лечения: в историях пациентов и ответах юриста - Александр Саверский

Контроль качества медицинской помощи

♥ К кому обратиться с жалобой на медицинский персонал травматологического отделения больницы г. А. за бездеятельность в отношении к больным, в частности запущенной травмы моей жены К., которой в течение трех недель не производилось лечение от ожога 3-й степени? (Иван Васильевич)

Уважаемый Иван Васильевич, с 1 января 2008 года в Основы законодательства об охране здоровья граждан были внесены изменения, которыми функция контроля качества медицинской помощи передана от Росздравнадзора в субъекты Федерации (исключая контроль за федеральными учреждениями, который сохранен за Росздравнадзором). При этом Росздравнадзор пытается продолжать осуществление контроля, однако это не очень-то легитимно. Поэтому обратиться в его территориальные органы можно, а вот какой будет результат, предположить сложно (Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. 109074, г. Москва, Славянская площадь, д. 4, стр. 1; e-mail: [email protected] roszdravnadzor.ru).

Я не могу огульно предлагать вам обратиться в прокуратуру или в гражданский суд с иском, потому что я не знаю, что произошло на самом деле и к чему привело, то есть что сейчас с вашей женой. Для того чтобы это знать, надо видеть историю болезни жены, знать, что с ней сейчас, как ее все-таки лечили, была ли ошибка в диагнозе, в оценке состояния. Много вопросов, на которые каждый раз приходится отвечать, для того чтобы понять, была ли вина врачей или нет.

Однако не могу советовать и обращаться в Минздрав вашего региона, как то предлагается сейчас законом, потому что ожидать объективного разбора не приходится. Дело в том, что учреждения, коими являются все государственные и муниципальные поликлиники и больницы, либо принадлежат субъекту РФ, если это субъектовые учреждения, либо финансируются им в большей степени, если это муниципальные учреждения, поскольку денег, конечно, у самих муниципалитетов не хватает.

Таким образом, учреждения зависимы от субъекта РФ, но и субъект от них зависим. Дело в том, что собственник учреждения в силу ст. 120 ГК РФ несет субсидиарную ответственность за него, то есть когда у учреждения появляются долги, которые он покрыть не может, их должен покрывать собственник. Представьте ситуацию, когда субъект РФ в отношении своего учреждения устанавливает виновность действий в причинении вреда (на административном уровне, конечно).

Такое признание может служить основанием для признания вины в гражданском суде по иску о возмещении вреда, включая и моральный. Размер иска, одного или нескольких, может стать таковым, что у учреждения не будет денег на его покрытие. Кто будет платить деньги? Ответ очевиден: субъект РФ. Причем за муниципальное учреждение, у которого нет денег, – тоже. Ведь больница должна работать и дальше, ее ведь не закроют, иначе будет социальный взрыв. Но тогда следует ли ожидать, что субъект РФ в процессе осуществления этого самого контроля качества медицинской помощи будет объективным в отношении своих же учреждений? Конечно, нет!

Вот и остается единственный путь – прокуратура и суд, но только в том случае, если у вас есть хотя бы какая-то уверенность в виновности врачей.

Вы можете также обратиться в «Лигу пациентов» для получения консультаций, медико-правового анализа и составления документов (107078, г. Москва, а/я 212; тел. (495) 644-72-38; e-mail: [email protected]).

♥ Вы неоднократно говорили о необходимости создания института уполномоченных по правам пациентов; вопрос как-то решается? (Инна)

Скорее не решается. Непонятно было, при каком органе он должен существовать, хотя после создания в системе президентской власти Уполномоченного по правам ребенка ответ становится очевидным, но тогда не очевидна компетенция. Может ли Президент РФ наделить такой орган необходимыми для работы полномочиями: проведения проверок по заявлениям граждан, изъятия документов, проведения экспертиз, выдачи предписаний, вынесения административных взысканий и решений. Всего перечисленного Уполномоченный по правам ребенка не может, а без этого смысл в таком уполномоченном по правам пациентов – нулевой. В некоторых государствах, к примеру в Норвегии или Грузии, уполномоченные работают при парламентах… В Австрии – это орган, созданный в рамках Конституции, – аналогов этому в мире пока нет, но это – признание значимости проблемы. После создания такого органа Австрия взлетела на первую строчку в мировом рейтинге качества медпомощи.

♥ А зачем создавать уполномоченного по правам пациентов, если есть уполномоченный по правам человека? (Владимир)

Формально, да. А на деле аппарат Уполномоченного по правам человека в РФ практически не занимается защитой прав граждан на охрану здоровья. Объективные причины этого мне не понятны, но это факт: из 32 477 обратившихся за 2006 год в аппарат В.П. Лукина граждан лишь 435 человек обратились с вопросами, связанными со здравоохранением, из которых 46,5 % пожаловались на психиатрическую помощь. Из этого следует, что Уполномоченный не знает, что на самом деле происходит в здравоохранении России, потому что только в «Лигу пациентов», созданную в 2000 году, сейчас обращаются 10 человек в день! Например, в последнем докладе Уполномоченного в разделе № 3 «Право на медицинскую помощь» есть фраза: «Отсутствие в медицинских стандартах достаточной степени свободы для дифференцированного подхода к диагностике и лечению, позволяющего врачам относиться индивидуально к каждому пациенту, является сдерживающим фактором в решении вопроса повышения качества оказываемой медицинской помощи».

В реальности перед правозащитниками всегда стоит проблема, как заставить врачей выполнять закон и стандарт, а не как им дать больше свободы, которую у них никто не отнимал: у врача всегда есть право отстоять правильность назначенного лечения в суде, тем более что суды обычно опираются при вынесении решений не на стандарты, а на экспертные заключения. Так что я уверен, что права малоимущих и социально не защищенных граждан на медицинскую помощь вполне соответствуют всем направлениям деятельности этой службы и должны находиться на рассмотрении Уполномоченного по правам человека в первую очередь.

Но у Уполномоченного по правам человека нет тех специальных полномочий, которые необходимы для защиты пациентов. Об этих полномочиях я говорил раньше.

Но есть еще прокуратура… (Владимир)

Действительно, есть, но этого мало. Добиться возбуждения уголовного дела в случае виновности врача практически невозможно. С 1992 до 2004 года в России не было широко известно ни об одном приговоре уголовного суда против врача за причинение смерти или вреда. В 2004 году появилось как минимум два таких приговора. Да и сейчас таких дел единицы. Действия прокуратуры порой нарушают права граждан на правосудие и справедливость, чем защищают их. Вот стандартный набор нарушений в прокуратуре:

• нарушаются сроки уголовно-процессуального законодательства (есть дела, которые без возбуждения тянутся по семь-восемь лет, хотя согласно уголовно-процессуальному законодательству РФ на проверку сообщения о преступлении отводится от 10 до 30 дней);

• дела не возбуждаются, как уголовные, а ведутся в рамках прокурорской проверки, хотя ряд необходимых процессуальных действий невозможно осуществить без возбуждения уголовного дела – например, назначить и провести судебно-медицинскую экспертизу (ст. 196 УПК РФ);

• назначаемые исследования, которые прокуратурами почти всегда называются «экспертизой», не могут считаться таковыми, поскольку требуют возбужденного уголовного дела, предупреждения экспертов об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения (такое предупреждение может быть сделано только на этапе предварительного следствия – этапе уголовного дела, – иначе оно ничтожно, ст. 307 УК РФ);

• исследования, называемые «экспертизой», назначаются в зависимом от виновного ЛПУ учреждении.

Кроме того, врачи, что бы ни говорили, продолжают в огромной степени влиять на общество и политику. В команде каждого кандидата в мэры и губернаторы есть главный врач или будущий министр здравоохранения. Поэтому возбуждение уголовного дела против врачей нередко считается политическим делом, а правосудие перед политикой нередко отступает.

В любом случае – и я думаю, что все к тому придет, – в структуре прокуратуры должна быть создана специализированная здравоохранная прокуратура по аналогии с транспортной и природоохранной.

Прокуратура никогда не решит проблему правовых консультаций, досудебного разбирательства и юридического сопровождения дел.

♥ Александр, я звонил в вашу Лигу, хочу подъехать: сколько стоит ваша помощь и насколько сегодня дорого судиться по медицинским делам? (Юрий)