С открытым сердцем. Истории пациентов врача-кардиолога, перевернувшие его взгляд на главный орган человека - Сандип Джохар

ходе заболевания. (Поначалу ученые Фрамингема сделали упор на возраст, холестерин в сыворотке крови, вес, аномальные результаты ЭКГ, количество красных клеток крови, количество сигарет, выкуриваемых в день, и систолическое давление.) Таким образом, Фрамингемское исследование в том виде, в котором оно проводилось в 1950-х годах, было, выражаясь словами одного исследователя, «клинически узким», когда врачи «не интересовались психосоматическими, системными или социальными факторами, предопределяющими болезни сердца». Впоследствии выяснилось, что эта узкая направленность оказалась серьезным упущением.

В 1957 году, спустя почти десять лет пристального наблюдения за примерно пятьюдесятью двумя тысячами пациентов, Фрамингемские исследователи опубликовали ключевую работу (к тому моменту было опубликовано уже почти три тысячи менее значимых и объемных работ). Результаты подтвердили, что у пациентов с повышенным давлением риск возникновения коронарной болезни сердца был почти в четыре раза выше, чем у пациентов с нормальным давлением.

Спустя несколько лет были проведены параллели между высоким давлением и повышенной вероятностью инсульта. Комментируя преждевременную смерть президента Рузвельта, Фрамингемские исследователи отметили, что «все больше данных говорят в пользу того, что многие общепринятые суждения о гипертензии и ее влиянии на сердечно-сосудистую систему могут быть ошибочны». Даже кардиолог Рузвельта, доктор Брюенн, писал: «Я часто задумывался о том, как бы изменился ход истории, если бы раньше существовали те способы контроля гипертензии, которые существуют сейчас».

Позже, в дальнейших публикациях Фрамингемских исследователей, были определены дополнительные факторы риска, в том числе диабет и высокий холестерин в сыворотке крови. В одной работе, подтвердившей опасения миллионов американцев, было отмечено, что в одном из пяти случаев сердечный приступ, приведший к внезапной смерти, действительно был единственным случаем неполадок с сердцем.

К началу 1960-х годов была установлена взаимосвязь между болезнями сердца и табакокурением. В предыдущих исследованиях курильщики умирали до того, как исследователи успевали сделать какие-либо конструктивные выводы. На основании этой публикации начальник управления медицинской службы по хирургии сделал доклад о вреде курения.

В 1966 году США стали первой страной, в которой на пачках сигарет производителей по закону обязали печатать предупредительные надписи. Четыре года спустя, в основном благодаря Фрамингемскому исследованию, президент Никсон подписал закон, запрещающий рекламу сигарет на телевидении и радио; это стало одним из величайших прорывов в национальном здравоохранении второй половины XX века.

В конце 1960-х годов Фрамингемское исследование чуть не прекратилось из-за нехватки финансирования. У законотворцев было предостаточно дел – политические убийства, восстания, гражданские протестные движения, война во Вьетнаме; в сравнении с этими событиями эпидемиологическое исследование в маленьком массачусетском городке не казалось чем-то, заслуживающим внимания. Тогда Фрамингемские исследователи прошлись по стране, пытаясь самостоятельно достать необходимое финансирование. В числе спонсоров оказались такие неожиданные организации, как Институт табака и компания Оскара Майера, производящая мясные закуски. В конечном итоге исследованию вернули правительственное финансирование, но лишь тогда, когда его лоббированием занялся личный врач президента Никсона, кардиолог Пол Дадли Уайт.

Благодаря Фрамингемскому исследованию медицина переключилась с лечения сердечно-сосудистых заболеваний на их предотвращение у людей, попадающих в группу риска.

К слову, сам термин «фактор риска» был введен в 1961 году именно Фрамингемскими исследователями. В 1998 году, когда я еще учился в медицинской школе, Фрамингемские исследователи опубликовали формулу, основанную на не зависящих друг от друга факторах риска (семейная история болезни, курение, диабет, высокий холестерин и гипертензия), позволяющую рассчитать риск возникновения сердечной недостаточности. Именно этой формулой я воспользовался после своего первого снимка КТ, на котором у меня обнаружились бляшки в коронарных сосудах.

Сегодня мы знаем, что программы, позволяющие просчитывать факторы риска, абсолютно точно способствуют улучшению здоровья населения. К примеру, недавнее двадцатилетнее исследование 20 000 мужчин в Швеции показало, что почти четыре из пяти сердечных приступов могут быть предотвращены, если скорректировать образ жизни в соответствии с советами Фрамингемского исследования: питаться здоровой пищей, умеренно употреблять алкоголь, не курить, быть более физически активным, поддерживать умеренный вес. У мужчин, придерживавшихся всех пяти пунктов, риск сердечного приступа был на 86 % ниже, чем у тех, кто не следовал этим рекомендациям.

Более раннее исследование, проведенное на примерно 88 000 молодых медсестрах, обнаружило, что те из них, кто вел здоровый образ жизни – не курил, имел вес в пределах нормы, выполнял физические упражнения минимум два с половиной часа в неделю, умеренно потреблял алкоголь, питался здоровой пищей и мало смотрел телевизор, – спустя двадцать лет наблюдения не обзавелись практически никакими сердечными заболеваниями.

Каким бы важным ни было Фрамингемское исследование причин болезней сердца для понимания механизмов ишемической болезни сердца, оно не дает полной картины. Например, похоже, что Фрамингемские модели риска не подходят для этнических групп, отличных от белых людей.

Мидорс и участники ранних этапов Фрамингемского исследования осознавали, что нехватка этнического разнообразия в подборке подопытных является серьезным ограничивающим фактором[47]. Так что это означает для моего кадавра в медицинской школе, мигранта из Южной Азии, или моего дедушки? В 1959 году в журнале The American Heart Journal было опубликовано первое исследование о повышенном риске преждевременного возникновения заболеваний сердца у мужчин индийского происхождения. Частота возникновения сердечных заболеваний у них была в четыре раза выше, чем у жителей Фрамингема, несмотря на то что у них реже встречалась гипертензия, курение, высокий холестерин и они чаще придерживались вегетарианской диеты. Сегодня в Южной Азии изрядный процент сердечных приступов приходится на пациентов, у которых есть лишь один или вообще отсутствуют факторы риска по Фрамингемской шкале. За последние полвека заболеваемость ишемической болезнью сердца в Индии выросла втрое для городского населения и вдвое – для живущих в сельской местности. За этот период времени средний возраст первого сердечного приступа в США повысился на десять лет, а в Индии, напротив, снизился на те же десять лет. В сравнении с белыми людьми у жителей Южной Азии чаще встречается множественное поражение коронарных артерий и выше вероятность возникновения более опасной формы инфаркта миокарда – в передней части сердца. На жителей Южной Азии скоро будет приходиться свыше половины всех кардиологических пациентов в мире. Что в генетике или среде населения Южной Азии приводит к такой высокой частоте сердечных заболеваний? Чтобы ответить на этот вопрос, нам нужно новое исследование, подобное Фрамингемскому[48].

Наверняка Фрамингемские исследователи определили далеко не все факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые из этих факторов, скорее всего, попадают в категорию «психосоциальных», которые были отброшены в начале 1950-х годов, когда Фрамингемское исследование перешло под управление Института сердца. Для примера можно привести болезни сердца у мигрантов из Японии. В Японии ишемическая болезнь сердца встречается достаточно редко. При этом у японских иммигрантов, проживающих на Гавайях, риск ее