Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие - Александр Минченко

Гнойный перитонит сопровождается потерей 150–200 г белка в сутки. Страдает протеинообразовательная функция печени. Это немедленно сказывается на иммунологическом статусе больного. Водно-электролитные нарушения приводят к клеточной гипергидратации. Для тяжелых форм перитонита характерен синдром гипокалиемии. Изменяются реологические свойства крови, развивается несоответствие между объемом сосудистого русла и ОЦК. Это приводит к снижению артериального давления и расстройствам микроциркуляции органного кровообращения, прежде всего в миокарде, печени [Ерюхин И. А. и др., 1983].

При организации лечения перитонита следует:

1. Установить причину воспаления брюшины. Для этого используют инструментальные, лабораторные, рентгенологические, эндоскопические и другие методы.

2. Оценить степень нарушений деятельности сердца, органов дыхания и обмена веществ.

3. Получить данные о состоянии волемических показателей, белкового, водно-электролитного и углеводного обменов, кислотно-щелочного состояния и реологических свойств крови.

4. Определить состав микрофлоры и состояния иммунологической защиты.

5. Проводить дезинтоксикационную терапию, используя аппараты гемосорбции, гемодиализа, плазмоферреза.

Назначаются антибиотики широкого спектра действия, применяют средства, нормализующие иммунологический статус раненого: у-глобулины, стафилококковый анатоксин, плазму и т. д.

Нормализацию ОЦК и энергетических затрат осуществляют с помощью вливания кровезаменителей и препаратов для парентерального питания. Необходимо возмещение потери калия. Зондированием удаляют содержимое желудка до восстановления функции кишечника [Ерюхин И. А., 1986].

Послеоперационные перитониты часто приводят к формированию абсцессов. Часто эти абсцессы располагаются в полости малого таза и под диафрагмой. Абсцессы малого таза диагностируются пальцевым обследованием прямой кишки и лечатся хирургически.

Поддиафрагмальные абсцессы чаще встречаются после ранений желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок. Диагноз устанавливают на основании рентгенологических и ультразвуковых исследований (УЗИ), которые дополняют клиническую картину. Отмечается высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, движения ее при дыхании ограничены [Шапошников Ю. Г., 1984]. Все абсцессы требуют хирургического лечения.

Причинами эвентрации могут быть: нагноение операционной раны, сильный кашель, преждевременная эвакуация, некачественное зашивание раны брюшной стенки, истощение пострадавшего. Признаком эвентрации является промокание повязки. Раненого нужно осмотреть в перевязочной и при констатации выпадения внутренностей взять в операционную; вмешательство выполняют под общим обезболиванием. Выпавшие петли тонкой кишки вправляют в брюшную полость. Края раны живота стягивают матрацными или узловыми швами на резиновых пробках, проводя нити через все слои брюшной стенки. На живот накладывают широкую круговую повязку из простыни, полотенца или широкого марлевого бинта.

Острая спаечная непроходимость возникает, как правило, на 3-й-5-е сутки. Клиническая картина проявляется схваткообразной болью в животе, тошнотой, рвотой, вздутием, прекращением отхождения газов, изменением формы живота. При рентгенологическом исследовании выявляется вздутие петель кишечника и появление уровней жидкости (чаши Клойбера).

Сначала проводится консервативная терапия: промывание желудка, очистительные и сифонные клизмы, паранефральная новокаиновая блокада, согревающий компресс на живот. Назначается стимуляция перистальтики. Выполняется сакроспинальная, а еще лучше перидуральная блокада. Если эти процедуры не приводят к эффекту, приступают крелапаротомии. Ее цель: разделить спайки и сращения, устранить препятствие, затрудняющее эвакуации кишечного содержимого. Операцию завершают дренированием тонкой кишки назогастроинтерстициальным зондом по Миллеру – Эботу [Костюк Г. А., 1998].

К энтеростомии по Житнюку прибегают при длительном парезе кишечника с резким вздутием живота, после безуспешных попыток восстановить перистальтику кишечника. В этом случае целесообразно в просвет кишки от подвздошной области ретроградно ввести длинную эластичную резиновую трубку с множеством отверстий.

При разлитом перитоните через несколько отверстий в брюшной стенке верхнего и нижнего этажей в полость брюшины вводят трубки, через которые осуществляется орошение брюшной полости (перитонеальный диализ, фракционное промывание) антибиотиками и антисептиками.

Для профилактики пневмонии раненый должен находиться в постели с приподнятым головным концом кровати, систематически заниматься дыхательной гимнастикой. Ему проводится вибрационный массаж, ингаляция с муколитиками, назначаются антибиотики и анальгетики.

Эвакуировать раненых в живот после операции можно на 10–12-е сутки. Эвакуация вертолетом или самолетом осуществляется на 4–5-й день.

В госпиталь довольно часто могут доставляться раненые в живот и таз, не получившие квалифицированной помощи, нуждающиеся в неотложных операциях и требующие одновременного выполнения комплекса противошоковых мер.

Организация работы должна предусматривать развертывание в приемно-сортировочном отделении перевязочной для осмотра раненых с подозрением на послеоперационные осложнения.

В отделении для раненых в живот должна быть «чистая» операционная на два стола для раненых в живот, не получивших помощи на предыдущем этапе, и «гнойная» – на один операционный стол для операций по поводу развившихся инфекционных осложнений.

Специализированная хирургическая помощь раненым с повреждениями мочеполовых органов осуществляется с участием уролога.

Достаточно эффективным методом лечения раненых в живот, осложненных перитонитом, на этапе специализированной помощи является применение оксигенобаротерапии (ГБО). Показания к применению гипербарической оксигенации у раненых в живот в реактивной стадии перитонита являются относительными. И этот метод может быть исключен из комплексной терапии.

Ранения живота с токсической стадией перитонита нуждаются в таком лечении. Его рекомендовано начинать со вторых суток послеоперационного периода.

Назначение ГБО при лечении перитонита огнестрельного происхождения преследует следующие цели: 1) устранение или уменьшение гипоксии; 2) восстановление жизнедеятельности травмированных тканей; 3) улучшение регенерации в области кишечного шва; 4) создание условий для нормализации моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта; 5) повышение иммунореактивности организма; 6) восстановление и поддержание жизнеспособности кишечной стенки; 7) бактериоскопическое и бактерицидное воздействие на возбудителей инфекции и повышение эффективности антибиотикотерапии [Миннуллин И. П., 1991].

В госпиталях глубокого тыла продолжают лечиться лица, перенесшие ранения в живот, с большими вентральными грыжами, хронической спаечной кишечной непроходимостью и образовавшимися кишечными свищами.

Диагностика и лечение торакоабдоминальных ранений

Особый раздел повреждений составляют торакоабдоминальные ранения. Они сочетают особенности повреждений груди и живота и отличаются тяжестью течения.

Частота их колеблется от 10 до 30 % по отношению ко всем проникающим огнестрельным ранениям груди и живота. Так, частота их во – время ВОВ составила 10 % по отношению к ранениям груди и живота [Созон-Ярошевич, 1945]. По опыту войны в Корее и Вьетнаме, обобщенному Е. Rockey (1952), A. Velle (1954), L. Dickson и соавт. (1961), R. Virgilio (1970), подобный вид ранений встречался значительно чаще (до 30 %). Летальность при этом достигает 30 %. Отмечено, что левосторонние ранения протекают тяжелее, чем правосторонние. При них у 10 % раненых повреждена печень, у 14 % – почка, у 52 % – толстая кишка, у 48 % – селезенка, у 38 % – желудок, у 20 % – тонкая кишка, у 4 % – поджелудочная железа. У всех раненых с правосторонним торакоабдоминальным ранением поражаются: печень – у 52 %, почка – у 19 %; у 10 % – толстая и у 18 % – тонкая кишка. Ранения груди сопровождаются нарушением функций дыхания и кровообращения вследствие сдавления легкого, сердца, полых и легочных вен кровью и воздухом и попавшим сюда кишечником.

Диагностика торакоабдоминальных ранений представляет значительные трудности [Кочергаев О. В., 1999]. В общем клиническая картина торакоабдоминальных ранений складывается из суммы тяжелых расстройств, возникающих в результате вскрытия двух полостей с повреждением органов, находящихся в них.

Наблюдения периода ВОВ отчетливо показали зависимость исходов торакоабдоминальных ранений от величины кровопотери. Так, если при потере до 1000 мл крови летальность равнялась 8 %, то при потере более 3000 мл крови она достигала 91 %. Частота развития шока составляла 71.8 % [Бочаров А. А., 1967].