Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие - Александр Минченко

• Ранения тонкой кишки часто бывают множественными с четким количеством отверстий (2–14). Из ран стенки кишки выпадает набухшая вывернутая слизистая, выделяется кишечное содержимое.

Наиболее тяжкими являются множественные, близко расположенные раны, разрывы кишки, отрывы брыжейки с нарушением кровоснабжения.

Большинство мелких ран кишки ушивают в поперечном направлении одиночными швами.

Резекцию кишки выполняют по следующим показаниям:

1) при ранениях с регионарным нарушением кровообращения;

2) если отверстия невозможно ушить без сужения просвета;

3) при множественных ранах на ограниченном участке кишки;

4) при отрыве кишки от брыжейки с нарушением кровоснабжения.

По данным С. Расула и соавт. (1979), повреждения ободочной кишки при проникающих ранах живота составили около 70 %. У 75 % раненых они сочетались с повреждением тонкой кишки или паренхиматозного органа. 60 % раненых при поступлении имели тяжелое или крайне тяжелое состояние.

• Повреждения селезенки могут сопровождаться: 1) гематомой; 2) разрывами (поверхностными, глубокими, краевыми); 3) размозжением перинхимы; 4) отрывом сосудистой ножки.

В военно-полевых условиях самым надежным методом остановки кровотечения является удаление селезенки.

• Огнестрельные ранения поджелудочной железы встречаются нечасто. Зашивание раны органа или сшивание поджелудочной железы удается произвести крайне редко. При значительных повреждениях выполняют резекцию железы с перевязкой протока и ушиванием культи. Дренаж выводят через поясничный разрез.

Все ранения печени можно разделить на четыре типа: 1) поверхностные разрывы паренхимы (не глубже 2 см); 2) глубокие разрывы с обильным кровотечением и истечением желчи; 3) размозжение паренхимы; 4) повреждения сосудов ворот печени. Такие повреждения часто сопровождаются шоком.

Лечение ранений печени заключается в наложении гемостатических швов, резекции нежизнеспособной ткани, дренировании желчевыводящей системы и брюшной полости. Рекомендуется сочетать наложение шва печени с использованием сальника (свободного или на ножке), фибринной пленки, гемостатической губки.

При больших разрушениях осуществляют удаление этих участков печени.

Частота ранений печени и селезенки составила соответственно 25.9 и 6.3 % от всех проникающих ранений живота.

Изолированные ранения печени отмечены у 6.1 % раненых, селезенки – у 1.1 %, сочетанные – соответственно у 19.8 и 5.2 % раненых. Осколочных ранений паренхиматозных органов в 2 раза больше, чем пулевых [Шапошников Ю. Г., 1984].

• При ранениях желчного пузыря или пузырного протока выполняют холецистэктомию. При ранениях печеногных или общего желчного протоков необходимо их дренирование Т-образной трубкой по Керу.

Среди ранений живота имеются сочетанные ранения полых и паренхиматозных органов, которые встречаются в 6.8 %.

• Число раненых с повреждениями органов мочевыделения составляют 6.1 %. Такие ранения относятся к категории самых тяжелых. Характерными симптомами служат появление крови в моче и задержка мочеиспускания.

Если диагностировано незначительное повреждение почки, то выполняют резекцию полюса почки или накладывают швы на паренхиму. При значительных повреждениях коркового слоя или лоханки осуществляют нефрэктомию.

Швы на рану мочеточника следует накладывать в течение первых суток после ранения.

При огнестрельном ранении мочевого пузыря производят хирургическую обработку раны его стенки и зашивают двухрядным швом кетгутом. Накладывают надлобковый свищ и тщательно дренируют предпузырную клетчатку.

Клиническая картина при проникающем огнестрельном ранении живота складывается из признаков перфорации полого органа, кровопотери и шокового состояния разной степени. Отмечается резкая болезненность брюшной стенки при пальпации, беспокоят боли, отсутствуют перистальтические кишечные шумы, появляются симптомы раздражения брюшины, задержка стула и газов, вздутие живота, повышение лейкоцитоза.

Пневмоперитонеум при проникающих ранениях живота может быть обнаружен у 20 % раненых.

Диагноз проникающего ранения живота является показанием для проведения лапаротомии, хотя в 9 % случаев повреждения внутренних органов не находят [Зубарев П. Н., Лыткин М. И., 1991]. Вместе с тем необходимо по возможности четко определить противопоказания к операции. Такими могут быть: 1) критическое состояние раненого при безуспешности стабилизации гемодинамики; 2) отграничение воспалительного процесса при длительных сроках, прошедших с момента ранения, и удовлетворительное состояние пострадавшего [Сериков Б. В., 1973].

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь. Раненым в живот исправляют повязки, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, анальгетики, сердечные препараты. Переливание крови проводится при значительной кровопотере, чаще переливают кровезаменители. Выпавшие органы накрывают влажной, смоченной стерильным физиологическим раствором марлей, а затем повязкой. Пострадавшим запрещают принимать пищу и пить. В первую очередь эвакуируют больных с проникающими ранениями. Во вторую очередь эвакуируются раненые с подозрением на проникающее ранение живота, находящиеся в удовлетворительном состоянии. На данном этапе остаются лишь агонирующие и нуждающиеся в симптоматическом лечении.

Квалифицированная медицинская помощь. Сортировка раненых на данном этапе проводится с выделением следующих групп.

1. Раненые с симптомами внутреннего кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство, подлежащие немедленному оперативному вмешательству, направляются в операционную в первую очередь.

2. С проникающими ранениями без признаков кровотечения, а также с выраженными симптомами перитонита направляются в противошоковую палату для проведения интенсивной терапии и подготовки к операции во вторую очередь.

3. Раненые с подозрением на проникающее ранение направляются в операционную во вторую очередь для проведения лапароцентеза (лапароскопии). В зависимости от полученных результатов производят лапаротомию или хирургическую обработку раны.

4. Агонирующие, у которых имеются несовместимые с жизнью повреждения, направляются в стационар, где им проводится симптоматическое лечение.

Основным методом лечения раненых в живот должно быть оперативное вмешательство – чревосечение.

Лапаротомия должна выполняться под эндотрахеальным наркозом. Добавление при наркозе анестезии брыжейки и брюшины по методу ползучего инфильтрата является эффективным противошоковым средством. Одна хирургическая бригада за рабочие сутки может выполнить 8–12 операций.

После вскрытия брюшной полости требуется: 1) выявить источник кровотечения; 2) сделать ревизию органов брюшной полости; 3) произвести вмешательство на поврежденных органах; 4) интубировать тонкую кишку (по показаниям); 5) осуществить дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства; 6) закрыть брюшную полость; 7) обработать входное и выходное отверстия [Зубарев П. Н., 2000].

Предоперационная подготовка раненого зависит от его общего состояния и характера повреждения.

Важное значение имеет правильный выбор операционного доступа. Наиболее часто пользуются срединным разрезом, иногда с косым или поперечным дополнением его.

Присутствие крови в брюшной полости требует немедленного поиска источника кровотечения и его остановки. Для этого кровь из брюшинной полости удаляют с помощью аспиратора, вычерпыванием или высушиванием тампонами. Жидкая кровь может быть реинфузирована, если не обнаружено источника ее инфицирования. Часто причиной массивного кровотечения являются раны печени, селезенки, почки, повреждение сосудов брыжейки. Поврежденные сосуды захватываются кровеостанавливающими зажимами и лигируются. Если этого не удается сделать, то кровотечение останавливают с помощью обкалывающих швов.

Раны желудка после остановки кровотечения зашивают двухрядным узловым швом, накладывая его в поперечном направлении. При ранении задней стенки двенадцатиперстной кишки рассекают брюшину по переходной складке, кишку мобилизуют по Кохеру и накладывают швы. Целесообразно ввести зонд Миллера – Эбота в тощую кишку за область ранения. Он служит для кормления, энтеросорбции и дренажа.

Отверстия в тонкой кишке зашиваются двухрядным швом в поперечном направлении. В случаях обширных и множественных повреждений, расположенных близко друг от друга, производят резекцию участка кишки с наложением анастомоза «конец в конец» или «бок в бок».

Раны стенки толстой кишки зашивают узловыми швами в два слоя, после чего выполняют экстериоризацию или помещают травмированную часть ободочной кишки между разрезанными и отсепарованными листками брюшной стенки (передней или задней), при этом дренируя ушитые раны.