Супружеская секс-терапия - Николай Кибрик

Противопоказания к проведению секс-терапии

Приведённые показания к проведению секс-терапии достаточно обширны, однако не являются всеобъемлющими. Наличие противопоказаний к проведению лечения является закономерным и сводится только к определённым психическим состояниям, при которых существует риск прогрессирования основного заболевания или наличие этого заболевания резко снижает эффективность секс-терапии.

Абсолютные противопоказания: стержневое поражение психической составляющей в виде сексуальных нарушений при психопатологических расстройствах с преобладанием конституционально-эндогенных факторов – при психопатиях (II.2б) и эндогенных психозах (II.2в).

Относительные противопоказания: наличие в структуре сексуального расстройства психопатии или эндогенного психоза (разделы II.2б, II.2в).

В рамках декларируемых пациентами состояний могут присутствовать жалобы на ускорение или замедление семяизвержения, ослабление эрекции в определенные моменты близости или постоянную слабость эрекции, ослабление чувства оргазма, урежение половой жизни, отсутствие ощущения партнера, уменьшение или отсутствие любрификации и т. д. Никакие из этих заявлений не должны служить основой для постановки полного диагноза и решения вопроса о назначении лечения, в том числе, и секс-терапии.

Предварительное обследование супругов

Оба партнёра проходят стандартный сексологический приём, включающий в себя заполнение соответствующих тестов, беседу с врачом, выяснение жалоб, ситуации в семье на данный момент, динамику развития расстройства, анамнестические данные, сексологический (и гинекологический) анамнез, общие психологические исследования и тесты, консультации врачей-специалистов (по показаниям).

Собеседование проводится с каждым супругом отдельно, причём уточняются как личные сведения, так и касающиеся партнёра для последующей перепроверки его рассказа. Тематика анамнестического опроса описана выше. Если врач заранее планирует проведение секс-терапии, вопросы могут быть более тонкими, чем обычно.

Каплан Х. С. [10] упоминает вопросы, задаваемые клиентам:

«Расскажите мне, что происходит, когда вы занимаетесь любовью. (Пациент смущен и уклоняется от ответа). Извините за интимный вопрос, но я просто не смогу вам помочь, если сама не буду знать, что на самом деле происходит».

«Да, но когда вы фактически начинаете сам половой акт? Когда Вы ощущаете определенное сладострастное возбуждение? Когда, как вы считаете, наступает такой момент, что он чувствует нетерпение?»

«Как вы себя чувствовали до полового акта? Как… в то время, когда только целовались и обнимались? А как до того, как наступил оргазм? С другими женщинами получалось по-другому? Чем отличается ощущение мастурбации от ощущения, которое вы получаете, будучи с мужем? Расскажите мне о ваших ощущениях во время мастурбации…»

Я продолжаю беседу с твердым тактом. Мое личное открытое отношение к вопросам секса передается пациентам и облегчает общение с ними. Я поощряю такую же открытость и искреннее участие со стороны пациентов. Нередко один из супругов охотнее вступает в беседу, чем другой.

Это наблюдение следует для себя отметить и воспользоваться им впоследствии. Чтобы интервью с самого начала было успешным, я обращаюсь к более общительному участнику беседы. Я продолжаю опрос до тех пор, пока не получу в своем сознании детальную картину физических действий, совершаемых пациентами. Необходимо проявлять настойчивость, чтобы получить представление об эмоциональных реакциях пациентов, их фантазиях и взаимоотношениях.»

На самом деле, в практической работе вопросы могут иметь и более общий, и более интимный характер. Необходимость уточнений должна быть объяснена пациенту (а особенно, пациентке) как возможность выявить самые глубинные причины происходящего расстройства, а также для отличия функциональных нарушений от входящих в нозологическую единицу – особенно, при наличии клинически выраженных соматических заболеваний.

Отношение пациентов к постановке интимных вопросов различно. Смущение – или эмоциональная обнаженность, скрытность – или скрупулёзные уточнения подробностей, понимание сути вопросов – или прямолинейные высказывания без осознания подоплёки; врач должен быть готов к любой реакции и иметь на каждый случай ободряющее высказывание.

В то же время, врач отслеживает психологические и психические особенности пациента, интеллектуальный уровень и другие подробности психического статуса.

Телесный осмотр, исследование рефлексов, кожной чувствительности, гинекологическое исследование и др. проводятся по показаниям.

После сбора всех данных, которые сексолог сочтёт минимальными и достаточными для данного случая, врач анализирует полученную информацию, сопоставляя оба источника. Выявленные разночтения и противоречия отмечаются для более подробного изучения.

Нередко несовпадение информации от супругов является следствием разного восприятия одних и тех же явлений; в то же время возможно и предумышленное искажение информации в целях манипулирования партнёром, или врачом, или для создания определённого имиджа в собственных глазах и глазах окружающих.

После сопоставления данных и выстраивания клинической картины, выставляется клинический диагноз и проводится совместный прием супругов. На этом приёме врач сопоставляя факты, полученные от супругов порознь, выстраивает цельную картину происходящего, осуществляя таким образом первый этап секс-терапии – информационный. Также осуществляются и все остальные составные части информационного этапа.

Особое внимание следует уделить коррекции целей, поскольку размытость оценки терапевтического процесса позволяет проводить психотерапевтическое опосредование любых подвижек в состоянии и взаимоотношениях супругов.

Второй этап – психотерапия, направленная на преодоление сомнений, невротических реакций на расстройство, на поддержку решимости преодолевать определённые сложности и т. д. – также начинается уже на этом первом общем приёме.

Если врач считает эффективным назначение именно секс-терапии, ему необходимо не просто получить от супругов формальное согласие, но и придать им уверенность, что именно данный процесс позволит в кратчайшие сроки изменить положение в семье и нормализовать сексуальные показатели, жалобы на которые были озвучены при первом приёме.

Получив осознанное и недвусмысленное согласие обоих супругов, сексолог подробно рассказывает об этапах предстоящего процесса, даёт примерные сроки окончания терапии и ориентировочные показатели сексуального общения, достижение которых планируется в результате лечения.

Кроме того, обговариваются частота и способы контроля врача за выполнением домашних заданий и подробности повторных приёмов.

При обсуждении расписания секс-терапии необходимо обязательно обсудить следующие вопросы:

1. Частота занятий

Врач предварительно выясняет степень загруженности обоих супругов, а затем диктует расписание занятий секс-терапией с такой частотой, как это позволяют семейные обстоятельства. Нередко один из партнеров пытается саботировать занятия под предлогом загруженности, усталости, отсутствия сексуального желания и т. д. Врач должен разъяснить несовпадение понятий интимной жизни и секс-терапии, настоять на регулярности занятий, одновременно отслеживая реакции сопротивления.

Обычно рекомендуются ежедневные занятия длительностью 40–60 минут, не перенося и не суммируя время занятий. При этом подчеркивается, что секс-терапия НЕ ЗАКАНЧИВАЕТСЯ сношением (особенно в рамках чувственного фокусирования-I) – сношение МОЖЕТ следовать за секс-терапией, но НЕ ВХОДИТ в ее рамки. Таким образом, разобщаются интимная близость, как часть взаимоотношений, и секс-терапия, как курс обучения.

Это разделение крайне важно, поскольку позволяет избежать переноса в секс-терапевтические занятия привычных стереотипов поведения и собственных психо-физиологических реакций. Необходимо настойчиво обратить внимание супругов на то, что в пределах обучения допустимы ошибки, оплошки, непонимание и т. д. – мимо всего этого нужно проходить спокойно, помня, что все это ОБУЧЕНИЕ, а не некая «злая воля» партнера.

В ряде случаев необходимо объяснить, что при любом отвлекающем моменте (действие партнёра, неудобство позы и т. д.) необходимо перешагнуть через сиюсекундную реакцию и не упускать нарастающего возбуждения, интимного контакта, взаимопонимания. Такое разъяснение позволяет снизить напряжение в паре, в которой любое отклонение от некоего стереотипа становится конечной точкой общения, запуская резко негативную реакцию «обиженного» партнёра.