История рентгенолога. Смотрю насквозь. Диагностика в медицине и в жизни - Сергей Павлович Морозов

здравоохранения. Когда мы открыли референс-центр и начали принимать на работу врачей, появилась даже петиция против меня, в которой требовалось «остановить развитие „офисной“ медицины, прекратить разрушение диагностики». На мой взгляд, за этим стояла не приверженность сложившимся традициям, а косность. Никто же не возьмется сейчас доказывать, что использование трубочки стетоскопа — показатель более высокого уровня компетенции врача, нежели способность применять фонендоскоп, ориентироваться в ЭКГ и рентгеновских снимках. А ведь традиция… Довольно быстро стало ясно, что дело не в расколе медицинского сообщества на традиционалистов и новаторов, а в том, что есть люди, которые просто не хотят не готовы к тому, чтобы кто-то видел данные об их работе, сколько сделано исследований, какая нагрузка на оборудование, как оплачиваются исследования. Волна петиций прошла достаточно быстро, особенно после того, как к нам пришли на работу врачи и увидели своими глазами, что для них создали классные, комфортные условия работы за адекватную плату, предоставили возможность постоянного профессионального совершенствования, избавили от необходимости вариться в собственном соку в отдельно взятой поликлинике в отрыве от коллег. Профессиональное сообщество — это очень питательная и стимулирующая интеллектуальная среда.

Ничто так не повышает качество медицинской помощи, как ее прозрачность. Когда и пациенты, и сами врачи видят, что было сделано, обе стороны начинают относиться к процессу с большей ответственностью. Человек понимает, что данные сохранены, снимок не пылится где-то на полке и его невозможно будет раздобыть для консультации с внешним доктором. С другой стороны, когда данные в электронном виде, это даже психологически влияет на отношение специалистов к качеству процессов. Приходится соответствовать определенному уровню, держать планку — да, но при этом врач чувствует и поддержку, возможность посоветоваться, обсудить сомнения.

Как было раньше? Врач принимает пациента, постепенно он понимает, что необходимо посоветоваться с коллегой, он фотографирует изображение на свой телефон и через вотсап отправляет другому врачу. Эдакий импровизированный заочный консилиум. Конечно, удобство изучения оцифрованных изображений высокого качества, доступных в единой системе, трудно сопоставить с рассматриванием картинок на телефоне.

Небольшой экскурс в еще чуть более отдаленное прошлое. Приемное отделение скоропомощной больницы. Экстренно поступает пациент после автокатастрофы. Срочно нужны рентгеновские снимки, и много, надо посмотреть и шейный отдел, и кости таза, и позвоночник, и суставы, руки и ноги. Один за другим снимки сделаны, их несут в проявочную комнату. Теперь надо подождать, когда они проявятся, и посмотреть, получилось или нет. А получалось не всегда с первого раза… Цифровая аппаратура, конечно, упрощает процесс — нажал, и вот оно, изображение, можно его увеличить, если есть необходимость, и сразу понятно, надо ли срочно везти пациента на операцию. Цифровая диагностика ускоряет принятие клинических решений и вообще все процессы, а иногда от этих минут зависит жизнь. Например, сегодня московская скорая помощь, благодаря построенной единой сети, забирая пациента с инфарктом и инсультом, уже знает, в какой из ближайших больниц свободен ангиограф для извлечения тромба и спасения еще одной жизни.

Объединив все аппараты в сеть, мы видим работу и работоспособность каждого из них, сколько исследований проводится, их качество. Можем консультировать друг друга, формировать учебные наборы, учить специалистов на этих исследованиях, обнаруживать какие-либо общие трудности и видеть тренды как в заболеваемости, так и в профессиональных потребностях. С помощью большой сети мы формируем наборы данных, чтобы разработчики искусственного интеллекта тренировали на них алгоритмы, можем собирать эти данные для анализа динамики конкретного пациента. Единая радиологическая информационная система работает и на каждого пациента в отдельности, и на всю структуру здравоохранения в целом — действительно один за всех и все за одного. Пациент сам владеет своими данными и может консультироваться по их поводу с кем ему угодно.

Сейчас формируется такая концепция, как контроль пациента за своими данными. Да, с точки зрения врача, очень часто желания пациентов не имеют под собой достаточного основания, но наша задача объяснять, что необходимо и достаточно в такой ситуации. Впрочем, выбор у пациента сегодня довольно богатый. Я помню, как мы с одним очень известным профессором обсуждали пациента. На экране два снимка — компьютерная томография, двухмерное изображение и в 3D. Профессор со вздохом говорит: а ведь еще и 3D хотят построить. Да, действительно, цифровое изображение можно реконструировать, сделать новые плоскости, представить в объемном виде и даже напечатать в 3D-печать — построить модель органа, патологического образования и таким образом максимально тщательно спланировать сложную операцию. Это сегодня применяется, например, при имплантации или замене какой-то части сустава.

Однако и на 3D мы не останавливаемся. 4D-модели фиксируют еще и изменения во времени, мы можем наблюдать и анализировать движущиеся структуры. Например, при КТ-исследовании сердца видим, как в разные фазы цикла оно движется, можем наблюдать в динамике прохождение крови через разные отделы. А что, если все эти данные будут сохранены и мы сможем сопоставить их с новыми результатами исследований того же пациента, например, через десять, двадцать лет? Вероятно, это внесло бы больше ясности в процессы старение и возможность управления ими. Насколько это реалистично? Пока что в этой области медицина только развивается. Сейчас, когда врач видит на КТ маленький очаг, например, в легком — 5 мм, мы еще не знаем, чем это станет через пять лет. И только динамическое наблюдение позволяет поставить диагноз. Для этого пациенту и рекомендуется «наблюдаться» — проходить контрольное исследование через три, шесть месяцев, год. Это и есть динамическое наблюдение.

Сейчас идут очень интересные исследования, когда сопоставляются данные томографии или ПЭТ/КТ с данными генетики или данными биопсии. Это радиомика — одна из длинной вереницы омик (геномика, протеомика, метаболомика и т. д.), родившихся на стыке двух величайших открытий рубежа веков: расшифровки генома человека и начала освоения больших данных.

Радиомика концентрируется на извлечении из медицинских изображений математических данных, чтобы на основе их анализа строить математические модели и прогнозы развития того или иного заболевания, обнаруженного и наблюдаемого с помощью рентген-диагностики. Она теоретически сможет предсказать, чем этот маленький очаг, возможно, случайно обнаруженный на томографии, окажется на самом деле через пять лет. Пока что достоверных результатов нет, но разработки ведутся во всем мире. Чем больше мы сможем накопить данных, чем качественнее они будут структурированы, чем лучше мы будем их хранить, тем активнее будет расти это перспективное направление, тем ближе к нам окажется медицина будущего.

По пути к этой цели — дать каждому пациенту качественное экспертное заключение я часто вспоминаю свой необычный опыт. Как ни странно, он пригодился мне, пожалуй, в неменьшей степени, чем обучение организации здравоохранения в американском университете. Много ли