История рентгенолога. Смотрю насквозь. Диагностика в медицине и в жизни - Сергей Павлович Морозов

же время мы все ближе подходим к состоянию киборгов — появляется все больше не просто инертных имплантов, а имплантированных электронных устройств: электрокардиостимуляторы, нейростимуляторы, инсулиновые помпы и т. д. Как быть с ними? А ими, как правило, можно управлять. Например, кардиостимулятор, именно с ним пока чаще всего приходится иметь дело специалистам МРТ. Он располагается под кожей, провод проходит в сердце, чтобы вовремя давать электрические импульсы. Если такого пациента положить в МРТ, то прибор просто может дать неправильный импульс, ведь если есть магнит, возникнет ток в проводниках. Но сегодня применяются кардиостимуляторы, которые можно перепрограммировать, настроить особый режим или просто выключить на время проведения МРТ. Также по возможности поступают и с другими устройствами.

Кстати, пациенты часто путают электрокардиостимуляторы, например, со стентами. И наверное, это неплохо, что нашим пациентам можно просто пользоваться достижениями медицины, не углубляясь в специфику. Стент — это тонкая трубочка, спираль, которая ставится в коронарную артерию сердца в месте сужения, чтобы предотвратить ее закупоривание, то есть избежать инфаркта. А кардиостимулятор — это электрический провод, который в нужный момент поддерживает сердечный ритм. Врач или лаборант перед исследованием обязательно все перепроверит, кардиостимулятор (в отличие от стента, разумеется) может быть виден под кожей.

Такая многоступенчатая система проверки в «управлении рисками» называется «модель швейцарского сыра». Если много возможных дырок, то где-нибудь точно пройдет насквозь, поэтому «дырок» должно быть меньше, то есть надо лишний раз спросить, проверить. И этот лишний раз не будет лишним.

Вообще по мере накопления информации о совместимости различных устройств с МРТ, стало понятно, что несовместимых устройств очень мало. На самом деле интернете есть базы данных, где специалист проверяет конкретные устройства, ведь самое главное — состав и функции. Чаще всего при наличии каких-либо имплантов или имплантированных устройств пациента просят принести послеоперационную выписку, в которой написано, что именно было установлено. И этот конкретный гаджет проверяется через специальную базу данных.

С другой стороны, врачи в большинстве консервативны. Принцип «не навреди» — один из важнейших. И зачастую очень медленно распространяется волна какой-либо информации, и врач полагает: лучше делать не буду, перестрахуюсь. И, честно говоря, до сих пор приходится объяснять специалистам, которые не направляли на МРТ с зубными имплантами, что это уже не является противопоказанием. А самое главное — имплантируемые устройства начинают делать немагнитные, зная, что люди живут все дольше, а значит вероятность, что понадобится МРТ, тоже возрастает. Поэтому разработчики многообразных биосовместимых устройств стремятся уходить от ферромагнетиков.

Еще один весьма популярный и доступный метод лучевой диагностики, который имеет нулевую лучевую нагрузку, — ультразвуковая диагностика. Миф о ее вредности и опасности тоже бытует все десятилетия ее применения. На мой взгляд, сегодня она почти приблизилась по распространенности к… фонендоскопу, стала едва ли не одним из базовых инструментов в арсенале врачей самых разных специальностей. Конечно, в больнице или в поликлинике используются большие ультразвуковые стойки, но уже появилось много мобильных ультразвуковых аппаратов как планшет, к которым подключается датчик (щуп), и можно проводить исследование. Даже к смартфону можно его подключить. Зачем? Чтобы УЗИ было доступно лечащему (семейному) врачу, а также бригаде в скорой помощи. В Москве такие мобильные УЗИ уже активно используются.

Для пациента ультразвук — максимально безопасный метод диагностики, потому что мы воздействуем на вещество (внутренние органы) звуком, ультразвуковой волной и получаем обратно отраженный сигнал, регистрируем его и получаем изображение — эхо. Поэтому УЗИ сердца, например, называется эхокардиография. Сложность в ультразвуковом исследовании состоит в том, что можно датчик поставить как угодно: под любым углом, слева, справа. Это наименее стандартизованный метод в диагностике. Отчасти поэтому ультразвук довольно часто просят переделать, и лучше сразу его выполнять у врача, который будет заниматься лечением. В отличие, например, от КТ — ее не придется переделывать, если только по прошествии какого-то времени для контроля. Потому что все 64 среза записаны на диск, и с ним можно консультироваться где угодно, разночтений не будет.

Но опять же, в отличие от КТ и другой диагностики с лучевой нагрузкой, ограничений по количеству и частоте ультразвуковых исследований нет, поскольку нет ионизации, и никаких явлений канцеро- или мутагенеза не наблюдается. Уже десятки лет проводят ультразвуковые исследования плода, и эти «плоды» уже сами стали родителями, негативных побочных действий или накопительных эффектов до сих пор не выявлено. Только для врача существует небольшой риск: когда он делает много исследований и постоянно держит датчик одной рукой, из-за вибраций может возникать онемение. Но на пациентах это никак не отражается.

Итак, подведем итог главы: не вся лучевая диагностика связана с лучевой нагрузкой, и не так эта нагрузка страшна, если проводить исследования по назначению, руководствуясь медицинскими показаниями и здравым смыслом.

Полезные тезисы:

1. Вы никогда не получаете то, что заслуживаете — только то, о чем сможете договориться.

2. Врачу можно и нужно задавать врачу прямые вопросы о рисках любого метода диагностики и лечения и возможностях уменьшения этого риска (100 % безопасности в медицине не бывает).

3. Диагностика становится все более безопасной, и при стремительном росте числа исследований нарастает проблема «гипердиагностики» («у нас нет здоровых, есть недообследованные»).

Глава 7. Цифровая диагностика в эмоциях и фактах, или Эксперт как услуга

Мой личный первый врачебный опыт сразу после института — рентгеноскопия желудков, пищеводов, на которых я, собственно, и увидел, как живет и функционирует человеческий организм. Как я уже описывал в другой главе, исследование проводится в кинорежиме, когда пациент выпивает разведенный барий, для того чтобы контрастировать пищевод и отделы желудочно-кишечного тракта, и мы отчетливо видим его неспешное продвижение, все узкие места и препятствия, которые он встречает на пути. Недавно наткнулся на обстоятельный обучающий фильм 1979 года о рентгене желудка.

Конечно, техника поменялась, но суть осталась прежней.

И все прошедшие с тех пор 20 лет, я практически все время решаю одну и ту же проблему. Буквально с момента окончания института ко мне обращались и обращаются друзья и коллеги, спрашивая, где провести то или иное исследование. Согласно укоренившемуся поверью, все окончившие медицинский институт обладают тайным знанием, где скрывают от глаз непосвященных секретные лучшие аппараты КТ, МРТ, управляемые тайной элитой максимально квалифицированных радиологов-диагностов. По мере собственного профессионального взросления менялось и мое отношение к этим запросам. Сначала я испытывал определенную гордость, что посвящен в некие тайны (по меньшей мере так считали обращавшиеся ко мне знакомые, и знакомые знакомых, а также знакомые знакомых знакомых),