Перинатология и перинатальная психология - Игорь Кельмансон

Высокий уровень кортизола, определяемый у беременных женщин во время беременности, является косвенным признаком стресса. Такая ситуация нередко наблюдается на фоне симптомов депрессии во время беременности. Показано, что повышенный уровень кортизола у беременной женщины является прогностическим фактором преждевременных родов (Field T. [et al.], 2004), а также снижения темпов прибавки массы тела плода (Field T. [et al.], 2006).

Стресс, испытываемый матерью во время беременности, может оказывать многочисленные отсроченные влияния на плод. Исследования, проведенные в экспериментах на животных, свидетельствуют о том, что стрессовые воздействия, испытываемые самками крыс и обезьян во время беременности, приводят к существенным изменениям поведения у потомства. У таких детенышей определяется нарушение копинг-поведения, более выраженный страх перед новыми ситуациями. Гистохимические исследования выявляют снижение у них числа бензодиазепиновых рецепторов в области гиппокампа, низкую связывающую способность глюкокортикоидных рецепторов гиппокампа и, как следствие, нарушения памяти и задержку развития (Koehl M. [et al.], 1999; Weinstock M., 2005). В другом экспериментальном исследовании было показано, что пренатальный стресс способен привести к задержке темпов внутриутробного развития плода крыс (Lesage J. [et al.], 2004). Впоследствии, после рождения, у этих животных отмечалось нарушение толерантности к глюкозе и изменения пищевого поведения.

Не являются в этом смысле исключением и человеческие плоды. Показано, что стрессовые воздействия, испытываемые матерью во время беременности, сочетаются с повышенной раздражительностью новорожденных детей (DiPietro J. [et al.], 2010), более высокой тревожностью младенцев (Huizink A. [et al.], 2002; Davis E. [et al.], 2004). Стресс во время беременности сочетается с более выраженным нарушением адаптивности ребенка первого года жизни к новым ситуациям и незнакомым людям, более частым немотивированным беспокойством и плачем. Пренатальный стресс оказывал негативное влияние и на психомоторное развитие детей, что выявлялось у них в возрасте 8 мес. и в старшем возрасте (Huizink A. [et al.], 2002). Отмечается связь пренатального стресса с особенностями эмоциональной реактивности детей, выявляемыми в школьном возрасте (Gutteling B. [et al.], 2005).

Матери, имеющие признаки депрессии во время беременности, характеризуются повышенным уровнем кортизола, который сочетается со сниженным уровнем допамина и серотонина. Дети, родившиеся у таких матерей, часто имеют малую массу тела при рождении и сходный профиль концентрации указанных биологически активных веществ: повышенный уровень кортизола в сочетании с низким уровнем допамина и серотонина. Кроме того, у этих детей чаще выявляется относительное преобладание правой лобной доли головного мозга, сниженный тонус блуждающего нерва. При исследовании таких новорожденных с помощью шкалы Брейзелтона чаще выявляются признаки снижения способности к габитуации, нарушения ориентировки и моторики, сужение диапазона физиологических состояний, а также признаки нестабильности вегетативной регуляции. У детей чаще отмечаются нарушения цикла «сон – бодрствование»: значительно больше времени они пребывают в состоянии глубокого сна и меньше времени в состоянии спокойного и активного бодрствования (Field T. [et al.], 2003).

Полагают, что глюкокортикоиды, прежде всего кортизол, играют важную роль в программировании формирования мозга плода и последующего поведения плода и ребенка, так как их воздействие необходимо для созревания большей части отделов ЦНС (Owen D. [et al.], 2005). Кортизол может замедлять процесс формирования межнейронных связей и приводить к снижению пластичности нервной системы. Среди всех структур ЦНС наиболее высокая плотность рецепторов к глюкокортикоидам определяется в гиппокампе; как следствие, данный отдел ЦНС является наиболее чувствительным к колебанию уровня глюкокортикоидов. Повышенная концентрация глюкокортикоидов может приводить к уменьшению числа пирамидных клеток гиппокампа и последующему стойкому снижению количества глюкокортикоидных рецепторов в данном отделе головного мозга. В свою очередь, гиппокамп регулирует функцию оси «гипоталамус – гипофиз – надпочечники», и, следовательно, возможно возникновение стойких нарушений функционирования этой важнейшей составляющей эндокринной регуляции. Показано, что высокий уровень тревоги у женщин в середине беременности, сопровождающийся повышением уровня кортизола в крови, сочетается с последующим снижением плотности серого вещества головного мозга у детей в возрасте 6–9 лет (Buss C. [et al.], 2010).

Следует отметить, что плод отчасти защищен от выраженных колебаний уровня глюкокортикоидов в крови матери. Эта защита обеспечивается дезактивацией кортизола за счет действия плацентарного фермента: 11-бета-гидростероиддегидрогеназы второго типа. Однако, несмотря на указанный защитный механизм, от 10 до 20 % активного кортизола проникает из крови матери через плаценту к плоду, в результате чего уровень кортизола в крови плода сильно коррелирует с уровнем кортизола в крови матери.

При изучении стрессовых воздействий на беременную женщину следует учитывать, что беременность сама по себе во многих случаях является причиной развития тревоги (за состояние здоровья самой женщины и ее плода, а также в связи с предстоящими родами). Стресс, связанный с подобными переживаниями, может сильно варьировать у отдельных женщин в зависимости от выраженности механизмов психологической защиты, самооценок, семейного статуса и иных обстоятельств. Значение имеет и этап беременности, на котором женщина испытывает стрессовые воздействия, а также стойкость этого воздействия. Так, повышение уровня кортизола, наблюдавшееся на фоне стресса у беременных женщин на сроке 30–32 нед., сочеталось с нарушением регуляции выработки кортизола у родившихся детей, со снижением активности детей, повышенной боязнью детьми новых ситуаций (Davies E. P. [et al.], 2005; 2007). Такие нарушения были весьма схожи с теми, которые определялись у экспериментальных животных. Напротив, стрессовое воздействие, испытываемое женщиной в первом триместре беременности, чаще может приводить к преждевременным родам (Lederman S. A. [et al.], 2004). По мнению авторов, эффект, оказываемый на плод стрессовым воздействием на беременную женщину, зависит от того, способна ли плацента в данный конкретный момент времени продуцировать фермент 11-бета-гидростероиддегидрогеназу, разрушающий кортизол. Кроме того, значение имеет не только сам по себе факт выработки плацентой указанного фермента, но и его уровень в каждом конкретном случае. Выявлено, в частности, что к концу беременности уровень данного фермента существенно снижается, что позволяет кортизолу проникать к плоду и воздействовать на рецепторы, таким образом, влияя на развитие головного мозга плода (Diaz R. [et al.], 1998). Имеются также исследования, свидетельствующие о том, что воздействие сильных стрессоров, независимо от срока беременности, может приводить к нарушениям развития ребенка, выявляемым даже спустя несколько лет. Так, чем сильнее было воздействие стресса на беременную женщину, тем более выраженными были нарушения формирования речи у детей двух лет, а задержка когнитивного развития детей была наиболее отчетливо выражена в тех случаях, когда стрессовые воздействия имели место в течение первых двух триместров беременности (Laplante D. P. [et al.], 2004).

Курение матери во время беременности

Несмотря на то что неблагоприятное влияние курения на здоровье является доказанным фактом, число курящих женщин в мире достаточно велико, и во время беременности курят от 14 до 35 % женщин (Иванов В. М., Осокина Л. Г., 1995). Курение во время беременности чаще наблюдается на фоне низкого социально-экономического статуса и низкой социальной поддержки семьи, низкого образовательного уровня матери и ее юного возраста, незапланированной беременности, незарегистрированности брака (Литвина С. В., 2000). Курение во время беременности повышает риск спонтанных абортов, и этот риск возрастает с числом выкуриваемых ежедневно сигарет (Chatenoud L. [et al.], 1998), оно увеличивает риск преждевременных родов (Andres R. L., Day M. C., 2000). Курение матери во время беременности является фактором риска нарушения роста и развития плода. Описывают рождение детей с внутриутробной гипотрофией, последующим нарушением периода адаптации в периоде новорожденности, длительной желтушностью, замедлением восстановления первоначальной потери массы тела, что обозначается как «табачный синдром плода» (Гавалов С. М., Соболева М. К., 1991). Выявлена ассоциация курения матери во время беременности с повышенной вероятностью гибели плода в периоде внутриутробного развития и в периоде новорожденности (Tuthill D. P. [et al.], 1999).

Вопрос о возможном тератогенном действии курения матери в течение беременности (т. е. возможности формирования на фоне курения грубых пороков развития у плода) остается открытым. Высказано предположение, что курение женщины во время беременности может изменять генотип ребенка, увеличивая число так называемых транслокаций (Pluth J. M. [et al.], 2000). Показано, что курение матери во время беременности приводит к повышению риска формирования некоторых пороков развития у ребенка, в частности расщелины верхней губы и твердого нёба (Beaty T. H. [et al.], 1997), поликистоза почек, дефекта перегородок сердца, краниостеноза (Kallen K., 1999). Подобные эффекты частично связывают с гипоксией плода вследствие увеличения уровня карбоксигемоглобина в крови у матери на фоне курения (Haustein K. О., 1999). Обсуждается также и возможность передачи канцерогенов, образующихся на фоне курения в организме женщины, к плоду через плаценту (Lackmann G. M. [et al.], 1999). Так называемое пассивное курение женщины во время беременности может также оказывать влияние на плод, что доказывается повышением уровня метаболита никотина (котинина) в моче новорожденных детей (Haustein K. О., 1999). Имеются подтверждения тому, что дети, рожденные курящими матерями, имеют меньшую массу и длину тела при рождении (Horta B. L. [et al.], 1997). Дети могут отставать в физическом развитии в течение всего первого года жизни, а продолжение курения матерью на фоне грудного вскармливания приводит к значимому сокращению прироста массы тела и других антропометрических показателей в первые месяцы жизни ребенка (Кельмансон И. А., 1999). Курение матери во время беременности почти в три раза повышает риск рождения детей с задержкой внутриутробного развития (Secker-Walker R. H. [et al.], 1998). Приводятся данные, согласно которым прекращение курения женщиной перед наступлением беременности или в самом начале беременности способствует увеличению показателей функции внешнего дыхания матери и массы тела ребенка при рождении (Das T. K. [et al.], 1998). Дефицит массы тела при рождении ребенка может быть также связан с низкой концентрацией витамина Е в плазме крови у беременных женщин на фоне курения и, как следствие, увеличением перекисного окисления липидов, снижением трансплацентарной перфузии (Kiely M. [et al.], 1999).