Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович

Тренинг социальных навыков восполняет дефицит социального восприятия, улучшает невербальное поведение, помогает решать повседневные проблемы. Разделите тренинг на 3 этапа: отработка способов приема информации, выбор ответной реакции, выбор подходящей формы для ответа. Стройте программу тренинга дозированно, структурированно и директивно, поскольку гиперстимуляция или небрежное планирование занятия могут вызвать эмоциональный стресс у пациентов с их обостренной чувствительностью к эмоциональным воздействиям, дефицитом внимания и трудностями в переработке информации. Разъясняйте больному, как вести себя в той или иной ситуации. Проводите ролевой тренинг, когда пациент воспроизводит то, что видит на живой (при участии терапевта) или символической (при использовании фильма, видеозаписи) модели поведения. Желаемое поведение пациента подкрепляйте похвалой и закрепляйте с помощью домашних заданий.

Я. Морено (2003) разработал для пациентов с шизофренией ряд психодраматических техник.

Техника замещающей роли. Пациента, отказывающегося играть самого себя, просят сыграть из роли персонажа, связанного с ним. Если он и это считает вторжением в его приватность, ему предлагают выбрать какую-нибудь символическую роль.

Техника зеркала. Чтобы пациент, чрезмерно включающийся в роль, мог увидеть себя со стороны, вспомогательные «Я» играют роль пациента, а также другие введенные им роли. Эта техника используется и при отказе пациента играть, при этом учитывают его замечания из зрительской позиции и в подходящий момент предлагают забрать свою роль у вспомогательных «Я».

Техника проекции. Пациент с помощью вспомогательных «Я» разыгрывает ситуацию, которая существует в его воображении (наподобие сцены отравления отца, поставленной Гамлетом перед матерью с помощью бродячих актеров).

Техника обмена ролями. Пациент в роли терапевта лечит вспомогательное «Я», играющее самого пациента.

Техника символической дистанции. Вначале пациент играет роль, исключающую симптом (например, сын, бьющий мать, играет принца, у которого не поднимается рука на королеву). Затем социальный статус ролей постепенно снижается до реального с сохранением контроля над агрессией.

Техника дубля. Пациент изображает скрытую сторону своей амбивалентности, вспомогательное «Я» – сторону, предъявляемую окружающим; между ними разыгрывается борьба.

Техника действия в альтернативной роли. Если пациент во время игры не в состоянии сотрудничать со вспомогательными «Я», он берет их функции на себя, переключаясь по ходу действия из одной роли в другую.

Техника вспомогательного мира. Когда пациент живет в психотическом мире, вспомогательные «Я» воплощают образы его фантазий, обеспечивая больному контакт с реальностью.

Реабилитация

Реабилитация. В период выхода из острого состояния основную роль играет поведенческая терапия. Она помогает выработать у больного осознание необходимости приема лекарств, приучить его следить за их терапевтическим эффектом и тем самым повышать контроль над ситуацией. В ряде случаев необходимо восстанавливать навыки личной гигиены и самообслуживания. Улучшение поведения поощряйте какими-либо льготами (прогулка, участие во внутрибольничных мероприятиях, домашний отпуск, свободный выход и т. п.).

В дальнейшем проводится социотерапия, направленная на поиск интересной значимой для больного деятельности, которая связывает его с реальной жизнью, с людьми, реализует его творческие возможности, повышает самооценку, уменьшает боязнь общества. Внимание пациента обращают на сохранившиеся социальные навыки и необходимость овладения отсутствующим коммуникативным приемам. Проводите обучение профессиональным навыкам с целью улучшить социальную адаптацию больного, повысить самооценку, улучшить межличностные отношения. Ведите поиск подходящего трудоустройства, занятости, проведения досуга. Перед выпиской из стационара дайте больному соответствующие рекомендации, помогите найти подходящую «социальную нишу», установите контакты в непрофессиональной сфере. В это время переведите пациента в полустационар с дневным или ночным пребыванием больных и лечебно-трудовыми мастерскими.

Целями поддерживающей терапии по В. Д. Виду (2001) являются: смягчение неблагоприятного эмоционального реагирования пациента, повышение его доверия к психотерапевту, социальная адаптация пациента за счет улучшения когнитивной дифференцированности, социальной перцепции, коммуникативного и проблемно-решающего поведения. При этом в первую очередь решаются задачи, связанные с фармакотерапией:

1) пациента обучают распознаванию ранних признаков рецидива, служащих сигналом для обращения к врачу;

2) вырабатывают у пациента осознание необходимости приема лекарств;

3) приучают пациента не формально принимать лекарства, а следить за их терапевтическим эффектом и тем самым повышать контроль над ситуацией;

4) при полном отказе пациента от приема лекарств сохраняют с ним психотерапевтический контакт, чтобы иметь возможность более раннего вмешательства в случае рецидива.

Эмоциональная поддержка включает следующие аспекты. Пациенту сообщают, что другие пациенты встречаются с такими же трудностями в лечении. Эти трудности неизбежны, их надо преодолеть, чтобы избавиться от страданий, решить свои жизненные проблемы и реализовать желаемые перспективы. Подчеркивают общечеловеческий характер проявляемой больным дезадаптивной психологической защиты, в том числе сопротивления терапевтическому вмешательству. Терапевт убеждает пациента, что не считает его виновным в появлении проблем и конфликтов, а также, независимо от его симптомов и выраженности сопротивления, положительно относится к его личности в целом и готов оказывать необходимую помощь. Несогласие с позицией пациента и возникающее в связи с этим напряжение смягчается с помощью юмора и частичного согласия типа «да, но…» и т. п.

Целью стимуляции является мобилизация самостоятельной когнитивной деятельности пациента, его самораскрытия, активного соучастия в решении проблем. Стимуляция должна быть достаточно интенсивной и в то же время соответствовать сниженным энергетическим и когнитивным возможностям пациента, который, кроме того, может опасаться негативной реакции на раскрываемые им значимые переживания. В индивидуальной терапии применяются стимулирующие высказывания в форме наводящих вопросов. В групповой терапии используется непрямая стимуляция усилий группы для активизации работы пациента над своими проблемами.

Советы широко используются в поддерживающей модели после коррекции дезадаптивной защиты на этапе совершенствования проблемно-решающего поведения. В зависимости от состояния и возможностей пациента меняется форма советов. Простой совет: указывается на то, что надо сделать, без разъяснений, как именно это сделать. Подробная инструкция по выполнению сложных образцов поведения, которые разбиваются на отдельные этапы: пациенту предлагают несколько альтернативных вариантов поведения, один из которых он может выбрать самостоятельно. Пациента обучают типовым проблемно-решающим алгоритмам, пригодным для решения аналогичных задач.

Разъяснение и уточнение применяются в основном в форме фокусирования. Цель приема – повысить точность понимания сути получаемого от пациента вскрытого материала, исключение возможных разнотолков и двусмысленности. Используется как детализация суждений, сделанных ранее в более общей форме, с помощью конкретных примеров, так и резюмирование пространно или непоследовательно изложенного ранее. При этом внимание пациента фиксируют на еще невербализованных компонентах содержания проблемных переживаний с целью их последующей вербализации. Осторожно нащупывают границы, за которым попытки коррекции наталкиваются на сопротивление и требуется использование других приемов: конфронтации, объективации, интерпретации.