Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович

10. Приведение псевдоаргументов, информации, содержащей намеренные, осознаваемые искажения реальной действительности.

11. Подача материала в очищенном от конфликтов и эмоций виде, молчание или малоинформативный речевой поток.

12. Стремление к сокрытию существенной для анализа проблем информации вплоть до отказа от ее сообщения и обсуждения.

13. Позиция терапевтического нигилизма: отрицание ценности терапии, постоянные жалобы пациента на отсутствие эффекта, на то, что он не узнает ничего нового.

14. Мгновенное бездумное отрицание смысла тщательной интерпретативной работы (в такие моменты часто виден контраст между жалобами на обманутые ожидания пациента и его торжествующим внешним видом).

15. Защитная агрессия (как вербальная, так и физическая).

Лишение пациента в процессе терапии используемых им примитивных защит может вызвать у него страх хаоса. Это проявляется в ужасающих снах о мировых катастрофах, конце света, гибели родных и т. п. В таком случае необходимо укрепить сознательную сферу адаптации: прекратить касаться содержаний бессознательного, особенно сновидений, помочь восстановить личные связи и обеспечить смену аналитика.

Стратегия терапии заключается в уменьшении уровня страха, ослаблении психотической симптоматики, улучшении адаптации в семье и социуме, укреплении доверия к медикаментозному лечению. По Х. Спотницу (2004) основная цель терапии – недирективно способствовать избавлению от патологически циркулирующих защит, сформированных с целью блокировки агрессии к объекту, и тем самым перенаправить энергию на процесс эмоционального развития. Количество коммуникации должно быть таким, чтобы держать пациента в оптимальном состоянии фрустрации для возбуждения желательной интенсивности сопротивления и обеспечить минимальное количество удовлетворения, которое ослабляет сопротивление и дает возможность пациенту возобновить процесс прогрессивной речевой коммуникации.

Автор предлагает минимальную интенсивность коммуникационных интервенций аналитика на ранних этапах, считая молчание (не тотальное) более предпочтительным, чем избыток слов. Постепенно, с переходом нарциссического трансфера в объектный, количество интервенций аналитика может увеличиваться. Предполагаются терапевтические сеансы с частотой от 1 до 3 в неделю и длительностью от 20 до 50 минут, в зависимости от способности пациента выносить коммуникационную нагрузку.

Положение на кушетке может быть приемлемо только для менее нарушенных пациентов, так как в некоторых случаях оно усиливает психотическую регрессию и тенденцию к «слиянию» и «внутренней открытости», чувство «уязвимости». Для более нарушенных пациентов рекомендуется положение «лицом к лицу», которое в то же время исключает вынужденное «разглядывание» лица собеседника (это усиливает тревогу). Длительность терапевтического процесса может быть неопределенно большой.

Расписание сессий должно быть подчинено динамике терапевтического процесса. Поскольку пациент защищается от страха сближения и отвержения аутизмом, строго дозируются все воздействия. Встречи проводятся лицом к лицу для укрепления чувства реальности у пациента и лучшего контроля за его состоянием. Объем сообщаемой информации ограничивается в соответствии с имеющимся у больного когнитивным дефицитом. Учитывается замедленность и конкретность мышления пациентов и диффузная тревога, легко доходящая до паники. Поэтому после каждой попытки контакта с пациентом следует терпеливо ожидать сигнала о том, что он переработал и интегрировал воздействие и готов к следующему. Отсутствие реакции говорит о необходимости повторить попытку. Сопротивление игнорируется, акцент делается на положительной оценке продуктивной активности пациента в процессе лечения.

Интерпретировать следует не столько события, происходившие в прошлом, сколько эмоциональные реакции на них, зафиксированные в текущем поведении пациента. При этом надо оказывать ему «здесь и теперь» эмоциональную поддержку, в которой ему было отказано значимыми фигурами «там и тогда», обеспечивая чувство безопасности, отсутствия немедленной поведенческой ответственности за выражение своего конфликта или неудачные попытки его решения. Тем самым облегчается опробование новых форм поведения, распространяющихся позднее на внетерапевтические ситуации. Пробуждение доверия к аналитику позволяет пациенту раскрывать свои все более зрелые потребности.

Пациент обычно развивает негативный перенос. Ненависть к психоаналитику может стать как существенным препятствием к терапии, так и фактором, привязывающим к терапевту, так как пациент нуждается в нем как в объекте, с помощью которого он может овладеть контролем над агрессивными импульсами. Чтобы обратить разрушительную нарциссическую агрессию в конструктивную, следует контролировать степень напряжения пациента, создавать и поддерживать терапевтический климат, в котором пациент может ощущать и вербализовать свои агрессивные импульсы, помогать пациенту разрешать непосредственные препятствия к вербальной разрядке этих импульсов.

В случае удачного разрешения сопротивления, возникающего как следствие контроля проявления агрессии, пациент становится способным проявить вербально свою ненависть к психоаналитику. Основная задача терапевта вынести ее и продемонстрировать, что она его не разрушает и не прерывает терапию. Ответственность за развитие рабочего альянса берет на себя аналитик. Его задачей является убрать препятствия к высвобождению мобилизованной агрессии. Для того чтобы высвобождение агрессии происходило безопасно, необходимо:

1) контролировать степень напряжения, которому подвергается пациент;

2) поддерживать лечебный климат, в котором он может чувствовать и проговаривать свои агрессивные импульсы;

3) устранять непосредственные препятствия к вербальной разгрузке этих побуждений.

Будучи мишенью для вербальной агрессии, психоаналитик поясняет пациенту, что это необходимо для лечебных целей, а не для удовлетворения садистических потребностей. Поскольку неинтегрированное Эго пациента и внутренние объекты составляют единое поле, вследствие чего границы между психическим пространством пациента и других людей диффузны, спокойно принимающий агрессию пациент воспринимает аналитика как часть себя или фетиш.

Х. Спотниц (2004) подчеркивает, что пациент формирует перенос к аналитику не как к целостному объекту (по невротическому типу), а как к частичному объекту, проецируя на него чувства из поля репрезентаций разрозненных объектов и частей своего Эго. В этом нарциссическом трансфере психоаналитик является, таким образом, символическим частичным объектом (часто – неодушевленным) и вынесенной вовне частицей Эго пациента.

Важной задачей является создание атмосферы психологической безопасности. Для этого аналитику важно демонстрировать свою надежность как неавторитарного и безопасного объекта. Это обеспечивается ограниченной настойчивостью, умеренным количеством вербальных и невербальных коммуникативных посланий, способностью выдерживать длительные паузы без усиления своей тревоги.

Хорошим шагом к сближению с больным является адаптация своей активности с учетом потребностей пациента. Рекомендуется сдерживать эмоциональную экспрессию и жестикуляцию, выражать свои мысли короткими ясными фразами, не допускающими двусмысленных интерпретаций. Полезно выяснить у пациента, как он воспринимает сейчас активность терапевта: достаточно ли ее, как он переносит молчание.

Именно это дает возможность выстроить доверительные отношения, а принятие и любовь, транслируемые аналитиком, кладут начало формированию позитивного трансфера. Он не прорабатывается до тех пор, пока не станет сопротивлением, а чувства пациента – эдиповыми, когда на них можно будет воздействовать интерпретациями, результатом чего может стать переход пациента на эдипальный уровень и формирование отношения к аналитику как к целостному объекту.

В отношении к пациенту важно подчеркивать его компетенцию, проявляющуюся даже в простых поступках и высказываниях. Принятие пациента как полноценного человека включает в себя и присоединение к его бредовым защитам и сопереживание чувствам, которые он действительно испытывает в рамках психотических переживаний. Укреплению доверия способствуют избегание конфронтации и эмоциональная искренность аналитика. Классический принцип нейтральности в этом случае не соблюдается, так как непонимание пациентом мотивов поступка и эмоций врача актуализирует паранойяльные мысли.