Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович

В начале расстройства наблюдаются эпизоды деперсонализации и аффективных расстройств. Возможны истерические проявления, которые наряду с капризностью, упрямством, обмороками, припадками и психогенными галлюцинациями включают сенестопатии, немотивированную тревогу, явления болезненной психической анестезии (отсутствия эмоций). Навязчивости отличаются от невротических большей интенсивностью и сопровождающей их резко возрастающей тревогой, в некоторых случаях мучительные неодолимые наплывы навязчивостей могут доводить до суицида. Характерно абстрактное содержание навязчивостей («геометрические» навязчивости), навязчивое мудрствование, невозможность остановить наплыв бессвязных мыслей.

Больные могут совершать нелепые ритуалы часами, не стесняясь посторонних. Часто присоединяются явления психического автоматизма (отчуждение собственных психических актов), а также сенестопатии (например, неприятные ощущения неподвижности и «остекленения» глаз при навязчивой потребности что-то долго рассматривать). Нередко появляется чувство сделанности расстройств и бред воздействия. Навязчивые мысли эпизодически трансформируются в сверхценные идеи отношения, когда больному кажется, что на него «косятся», подсмеиваются над ним; при этом безразличные прежде события начинают теперь угрожающе напоминать о содержании навязчивостей, приобретают тревожный характер «особого значения». Ипохондрические жалобы приобретают вычурный и нелепый характер («мусор в голове», «сохнет мозг», «каменеет тело»), высказываются как непоколебимые убеждения.

Фобические проявления характеризуются внезапным непродолжительным появлением необъяснимых, иногда нелепых страхов (характерны фобии острых предметов, смерти во сне, сумасшествия). Фобии немотивированы, имеют непонятное содержание (например, страх определенных букв), монотонное течение, больные достаточно пассивно относятся к ним, говорят о них без волнения. Нередко к фобиям присоединяются сенестопатии (например, чувство жжения в пальцах после их загрязнения при мизофобии). Отмечаются вычурные, символические и бессмысленные ритуалы, стереотипность, неполнота и незаконченность навязчивых действий, отсутствие борьбы с навязчивостями и критики к психическому расстройству.

При начале болезни в подростковом и юношеском возрасте нередко наблюдается дисморфофобия или ее бредовой вариант – дисморфомания. Больные пытаются исправить свою внешность, например, часами оттягивая или подпирая нос, пытаются отрезать молочные железы, ушить гениталии, с помощью иглы изменить форму зрачка.

Бросается в глаза расхождение между субъективным значением невротической симптоматики и реакцией личности на болезнь, приводящую к инвалидности. С другой стороны, астенические жалобы больного не соответствуют его истинной работоспособности, ощущение дефицита энергии связано скорее со снижением побуждений, при этом во второй половине дня продуктивность обычно повышается. Более тяжелое течение процесса приводит к появлению безынициативности, пассивности, сужению круга интересов, стиранию индивидуальных черт, нарушениям мышления и памяти.

Психопатоподобный вариант, как и неврозоподобный, отличается от классической шизофрении отсутствием выраженной прогредиентности, приводящей к специфическому слабоумию. От шизоидного расстройства личности данное расстройство отличается большей выраженностью странностей в поведении и мышлении, неадекватностью эмоций; у больных, начиная с молодого возраста, отмечаются эксцентричность и искажения восприятия. В отличие от пограничного расстройства личности, которому больше свойственно нарушение межличностных отношений и импульсивность, для психопатоподобного варианта шизотипического расстройства характерны преходящие субпсихотические эпизоды преимущественно деперсонализации-дереализации, а также подозрительность, настороженность и социальная изоляция.

Выделяют дефензивную (англ. defensive – оборонительный) форму расстройства, характеризующуюся сочетанием психастенических и истерических проявлений (М. Е. Бурно, 2000). В состояниях «депрессивной истерики» больной может бить себя, кататься по полу, одновременно испытывая «сладкое бешенство» и критикуя свое поведение. Взаимоисключающие переживания сосуществуют без борьбы мотивов и без понимания пациентом их противоречивости.

Острое и транзиторное психотическое расстройство Диагностические критерии

Острое и транзиторное (преходящее) психотическое расстройство характеризуется острым появлением психотических симптомов, которые появляются без продрома и достигают максимальной степени тяжести в течение двух недель. Симптомы могут включать в себя бред, галлюцинации, дезорганизацию мыслительных процессов, недоумение или замешательство, а также нарушения аффекта и настроения. Могут присутствовать психомоторные нарушения, подобные кататонии. Симптомы обычно быстро меняются, как по характеру, так и по интенсивности, со дня на день или даже в течение одного дня. Продолжительность эпизода не превышает 3 месяцев и чаще всего длится от нескольких дней до 1 месяца. Симптомы не являются проявлением другого состояния здоровья (например, опухоли головного мозга) и не обусловлены влиянием вещества или лекарственного средства на центральную нервную систему (например, кортикостероидов), включая абстиненцию (например, отмену алкоголя). Психотерапия

В остром состоянии проявляются специфические способы защиты.

• «Превращение в „другого“» (бредовая деперсонализация, бред особых способностей, мессианства, интерметаморфозы – превращения себя в кого-то или что-то).

• «Нахождение в другом месте» (бредовая дереализация, аутистическое фантазирование – сноподобное состояние с фантастическими галлюцинациями).

• «Поиск скрытого смысла» (паранойя).

• «Высмеивание» (гебефрения).

• «Игнорирование коммуникаций» (кататонический ступор, отказ от речи, аутистический «уход»).

Для психотерапевта работа с психотиком является эмоционально высоко затратной, так как она связана с постоянной балансировкой между «двух реальностей» и при этом требует восприятия пациента как страдающего и достойного уважения человека. Необходимость нейтрализовать саморазрушающие тенденции пациента требует повышенной активности психотерапевта и символического удовлетворения фрустрированных инфантильных потребностей пациента. При этом имеется риск впасть в симбиотические отношения с больным или не выдержать его отгороженность и нескрываемую враждебность.

Может ли совершенно здоровый человек жить в этом мире и не рехнуться?

У. Ле Гуин Бредовое расстройство Клиника и течение

Бредовое расстройство характеризуется развитием бреда или связанных между собой идей, которые сохраняются в течение не менее 3 месяцев (обычно намного дольше) при отсутствии депрессивного, маниакального или смешанного эпизода. Другие характерные симптомы шизофрении (например, постоянные слуховые галлюцинации, дезорганизованное мышление, негативные симптомы) отсутствуют, хотя различные формы перцептивных нарушений (например, галлюцинации, иллюзии, неправильная идентификация людей), тематически связанные с заблуждением, все еще согласуются с диагнозом. Помимо действий и отношений, непосредственно связанных с бредом или бредовой системой, аффект, речь и поведение обычно не затрагиваются.

Симптомы не являются проявлением другого расстройства или заболевания, которые не классифицируются как психические, поведенческие или неврологические расстройства (например, опухоль головного мозга) и не связаны с воздействием вещества или лекарственного средства на центральную нервную систему (например, кортикостероидов), включая эффекты отмены (например, отмену алкоголя).

В отличие от поведения и отношений, непосредственно связанных с бредовой системой, аффективная сфера и речь, как правило, не изменены. Фабула бреда может не выходить за рамки идей, принятых в ближайшем окружении больного. Возможны эпизодические слуховые обманы, не комментирующие поведение больного и не относящиеся к нему как к объекту наблюдения. Могут наблюдаться депрессивные состояния, после которых бредовые идеи сохраняются. Аффект согласуется с содержанием бреда, снижение личности минимально.