Что такое психотерапия - Джей Хейли

Эти терапевты считали, что самым главным оправданием их действий является сам факт точного следования методу, и не задумывались, стоит ли его использовать вообще. Я считал, что мои вопросы относились к делу, но они были другого мнения. Супервизору не стоит придерживаться одного-единственного метода.

Какой теории следует учить?

Поскольку терапевтическая практика не должна быть стереотипной, постольку теории не следует позволять становиться ортодоксальной, ограничивающей свободу терапевтической интервенции. Из множества теорий супервизор должен выбрать для обучающихся наиболее полезные. (Есть надежда, что супервизор сумеет так убедительно преподать теорию, что все уверятся в правильности его собственного подхода.) Еще до того, как супервизор сумеет выбрать самую лучшую теорию, перед ним встанет вопрос о том, из каких теорий выбирать. Существуют о крайней мере три разные теории, которые супервизор обязан объяснить и по отношению к которым он должен занять определенную позицию: 1) теория нормального поведения; 2) теория о том, почему люди делают то, что они делают; 3) теория изменения.

Как насчет теории нормального поведения?

В 1960-е гг. я вел исследовательский проект, в котором использовались разнообразные тесты и эксперименты для семей. Я пытался ответить на следующие вопросы: отличаются ли друг от друга семьи, члены которых страдают от разных нарушений, и отличаются ли эти семьи от «нормальных»? Отличается ли семья, в которой есть сын с делинквентным поведением, от семьи с нормальным сыном? Отличается ли организационно семья, одному из членов которой поставлен диагноз «шизофрения», от других семей? Если психопатология является продуктом семьи, то семьи с проблемным членом должны отличаться от «нормальных» семей. Исследование потребовало отбора «нормальных» семей для контрольной группы, но как же можно определить, является ли семья нормальной? Я начал с того, что попросил клиницистов проанализировать выборку семей и отобрать нормальные. Они таких не нашли. Они могли определять только ненормальность. Они были этому обучены. Поскольку у них не было нужных критериев, они не могли определить область нормы. В конце концов я протестировал около 200 семей, случайным образом отобранных в колледже. Если ни один из членов семьи никогда не был арестован и не проходил терапию, семья считалась нормальной. Фактически я определил нормальность семьи как способность самостоятельно справляться со своими проблемами, не обращаясь к обществу за помощью. (Однажды я проводил семейный эксперимент и хотел задействовать в нем одну семью. Я позвонил другу, семья которого была, как мне казалось, средней, и объяснил, что мне для проведения эксперимента нужна нормальная семья. Они согласились участвовать. Однако через несколько часов мне позвонила жена и сказала, что они не придут. Она сказала, что они не являются нормальной семьей, так как их дочь собирается уезжать в колледж и все очень расстроены и ссорятся. Тогда я понял, что «нормальной» можно назвать только ту семью, которая на данном этапе своей жизни не находится в кризисе.)

Сегодня у клиницистов все еще нет критериев для определения области нормального. Никто не может сказать: «Я работал с этим ненормальным человеком (или с ненормальной семьей) и сделал его (или ее) нормальным(ой)», потому что понятие нормы спорно. Норма описывается очень любопытным образом — как то, чего нет в издаваемом Американской психиатрической ассоциацией Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — DSM-IV). Все, чего нет в этом талмуде, — и есть норма.

Что хорошего в DSM-IV?

По мере того как клиническая область бюрократизировалась и становилась все более медицинской, DSM-IV все шире использовалось различными учреждениями, страховыми компаниями и исследователями. Для психотерапевтов данное стечение обстоятельств оказалось неудачным. Используемые в руководстве категории и лежащее в их основе понимание человека может искалечить любого терапевта. Если уж терапевт обязан категоризировать людей, то он должен использовать категории, которые указывают на возможный терапевтический подход. DSM-IV не только не обладает способностью к такому руководству, — сама его природа отражает неверие в изменение.

Диагноз — дело важное, потому что те, кто его ставит, обладают властью. Схема классификации выстраивает систему идеологии и, таким образом, контролирует образ мыслей людей, которые размышляют о классифицируемом предмете. Я вспоминаю случай, который Джозеф Вольпе представил на семинаре психотерапевтов. Он описывал женщину, ее тревоги и свои действия. Через некоторое время, уже при общем обсуждении, один из психиатров, услышав, как кто-то упомянул имя этой женщины, сказал, что он сам лечил эту женщину несколько лет, но не признал ее по этому описанию. Таким образом, язык, который использует один терапевт, может сделать его клиента неузнаваемым для других терапевтов.

Сейчас кажется само собой разумеющимся, что терапия будет более успешной, если психотерапевт видит своего клиента в позитивном ракурсе. В этом случае им легче установить контакт, а клиент чувствует, что есть надежда. DSM-IV описывает людей настолько негативно, что ни один клиницист не захочет иметь в качестве своего друга никого из категории людей, упоминающихся в этом руководстве. Описанные там люди неприятны. Кто захочет иметь среди своих друзей «пограничника»?[9]

Супервизору следует преподавать DSM-IV только из практических соображений, потому что люди вынуждены использовать его и потому что каждый должен знать общую терминологию. Его следует преподавать еще и для того, чтобы показывать, как не надо определять людей.

Имея все то разнообразие классов, культур, возрастов и проблем, которое предоставляют нам наши клиенты, не стоит бороться за категорию нормы. Нормально то, что каждый человек или семейная организация считают приемлемым. Возможно, человек приходит на терапию потому, что его стресс и проблемы тяжелее, чем у других, а может быть, просто потому, что терапевт, к которому его послали, более доступен и убедителен, чем терапевт, к которому послали кого-то другого с такой же проблемой.

Теория о том, почему люди делают то, что они делают

Основная масса клинической литературы посвящена не тому, как изменять людей, а тому, как их диагностировать и объяснить, почему они такие, какие есть.

Нам всем следует начать с признания того факта, что теория мотивации, которой придерживаются клиницисты, отличается от теорий, которыми пользуются для объяснения поведения людей в других сферах. Почему человек на улице ведет себя так или эдак — это один вопрос, а почему клиент на терапии ведет себя так, как ведет, — совсем другой вопрос. Теории, которыми пользуется терапевт, желающий кого-то изменить, это не теории о том, как живут нормальные люди и почему они делают то, что делают. Терапевтические теории и теории о том, как жить, сильно различаются, так же как рекомендации о том, как растить нормального ребенка, отличаются от рекомендаций по лечению проблемного ребенка. Эти теории не следует смешивать.

В качестве примера я хочу привести своего приятеля-психиатра, который: устраивал у себя дома вечеринку для коллег. Его восьмилетний сын бродил по гостиной и пил молоко из детской бутылочки. Отец не рассердился на сына за то, го он недостойно и слишком ребячливо ведет себя при гостях, так как следовал теории, по которой ребенка никто не должен подавлять. Он верил в несчастную теорию вытеснения, которую создали для людей, проходящих терапию, поэтому считал, что его собственному сыну следует позволять выражать все что угодно, независимо от степени инфантильности. Теперь мы имеем поколение детей, испытавших на себе влияние терапевтов, которые путали терапию и обычную жизнь.

Это приводит нас к следующему вопросу: какая теория лучше всего подходит для понимания человека в психотерапевтической сфере? Давайте примем как данность то, что терапевтическая ситуация, будучи контекстом для изменения людей, отличается от других повседневных ситуаций и что теории, применимые в одном месте, могут быть неприменимы в другом.

Вынужденное поведение

Каково типичное поведение клиента, которое пытаются описывать клиницисты? Клиенты обычно делают что-либо или безуспешно стараются это сделать и говорят, что не могут помочь себе сами. Они определяют свое поведение как вынужденное. Большая часть всех несчастных, обращающихся к терапии, жалуется как все на вынужденное поведение. Как правило, это некие крайние виды поведения, которыми клиент, по его словам, не может справиться. Некоторые люди никак не могут заставить себя принять ванну, тогда как другие моются беспрерывно, кто-то не может есть и этим доводит себя до истощения, а кто-то объедается плоть до ожирения. Некоторые ведут себя пассивно и инертно, тогда как другие — агрессивны и склонны к насилию. Кто-то впадает в депрессию и становится злым, а кто-то становится гиперактивным, кто-то не может получить удовольствия от секса, а кто-то — от чего-то еще. Некоторые супружеские пары никогда ничего не рассказывают друг другу, другие не могут прервать процесс самовыражения. Для каждого такого человека или семьи проблемой становится некая крайность. (Естественно, не для всех клиентов характерна невозможность справиться со своим поведением. Например, клиенты, которые лечатся от навязчивых действий, часто говорят, что производят их намеренно и хотят делать это снова и снова. Более подробно о таких клиентах см. в главе 11.)