Что такое психотерапия - Джей Хейли

Муж привел жену к психотерапевту. Проблема заключалась в том, что она в течение многих лет не могла одна выйти из дома. Как только она пыталась выйти из дома без сопровождения, ее охватывала паника и возникала жуткая головная боль. Покинуть дом она могла только в сопровождении мужа или матери. Она утверждала, что не может с собой справиться. Ее муж сказал психотерапевту, что устал от всего этого, так как весь день должен работать, а потом еще бегать со всякими поручениями, делать покупки, общаться с учителями по поводу детей и так далее. Почему эта женщина не может одна выходить из дома? Предположим, мы намерены узнать правду. Наше намерение приведет нас к бесконечному поиску, направление которого будет зависеть от того, как мы описываем проблему и каких теорий придерживаемся при выдвижении гипотез. Каждая новая идея будет открывать перспективы, ведущие к новым гипотезам или даже к новым теоретическим построениям, ни одно из которых невозможно будет научно верифицировать.

Позволю себе привести загадочный случай. Нейлу Шиффу, моему коллеге, с которым я сотрудничал в течение многих лет, педиатр передал 12-летнего мальчика, который все еще мочился в постель. Мать уже несколько лет постоянно пыталась разными способами решить эту проблему. Шифф задал родителям вопрос, который часто задают директивные психотерапевты: «Готовы ли вы что-то сделать, чтобы избавить его от этой проблемы?» Мать ответила, что она готова, отец, как казалось, проявил меньше готовности. Шифф сказал: «Я хочу, чтобы вы платили вашему сыну 50 долларов каждый раз, когда он мочится в постель». Мать согласилась, отец выказал меньше энтузиазма. Мать последовала совету Шиффа, и мальчик заработал 150 долларов. Затем он перестал мочиться в постель. Когда мать рассказала педиатру о том, что сделала и к каким результатам это привело, тот назвал все это смехотворным и сказал: «Вы не должны поощрять ребенка за его действия, если хотите избавить его от них». Мать ответила: «Мне все равно, он ведь перестал мочиться в постель».

Очевидно, что педиатр мыслил в русле теории научения и позитивного подкрепления, тогда как мысль Шиффа развивалась скорее в соответствии с идеями, изложенными в этой книге. Когда мы исследуем какой-либо терапевтический подход, мы часто бываем озадачены предпосылками, из которых исходит терапевт. Исследователь располагает достаточным временем для того, чтобы изучить все варианты, связанные с каждой избранной для исследования переменной, тогда как у клинициста нет такой возможности. Изучение переменных в контексте терапии затрудняет поиск истины, даже если она действительно существует.

Терапевт может выдвигать гипотезы, но прежде всего он должен помочь своему клиенту, тогда как исследователь может бесконечно следовать за извивами своей мысли. Терапевт должен придерживаться теории, возможные интервенции которой вызовут положительные изменения у клиента как можно быстрее и безболезненнее. Могут ли вообще исследователи выяснить для терапевтов истинную причину конкретного симптома? Пока такого ни разу не случалось, и терапевты не могут ждать появления другого поколения исследователей. Давайте оставим эту идею о поиске истины и выберем самую лучшую теорию для терапевта, задача которого состоит в изменении клиента.

У людей нет иного пути, кроме как выдвигать гипотезы и создавать теории. Очевидно, нам по природе свойственно размышлять о том, почему другие люди делают то, что делают. Поэтому мы вынуждены сделать то же самое — у нас тоже нет выбора.

Терапевт должен заниматься теоретическими построениями, но он не обязательно должен соглашаться с любой старой теорией, хотя иногда это, по-видимому, случается. Отобранные теории должны использоваться для создания теории, которая могла бы служить руководством для изменения клиентов. Теория должна обладать также и другими характеристиками.

Прежде всего, теория должна давать надежду и терапевту, и клиенту. Люди, пребывающие в стрессовом состоянии, должны иметь возможность обратиться к психотерапевту, верящему в позитивное изменение их симптома и демонстрирующему им эту веру. Теории, в которых допускается наличие неизлечимых нарушений, в психотерапии не приветствуются (хотя иногда они приносят облегчение терапевтам, провалившим терапию). Далее, психотерапия, осуществляемая согласно данной теории, должна быть успешной в большинстве случаев. Клиенты такой психотерапии должны чувствовать себя лучше, чем люди в спонтанной ремиссии или люди из «ожидающих» контрольных групп.

По возможности, теория должна описывать людей и их проблемы обычным языком. Этот язык позволяет терапевту осуществлять изменения и в то же время не является языком диагностических категорий. Например, супервизор, учащий своих подопечных ставить женщине, которая не может одна выходить из дома, диагноз «агорафобия», ведет себя старомодно. Если описать ее как женщину, которая не может или не хочет одна выходить из дома, то это одновременно и определит проблему, и даст указания к действиям.

Вместо того чтобы просто описать здесь наилучшую терапевтическую теорию, я позволю себе сделать некий преподавательский ход и обсудить те решения, которые должны принимать психотерапевты любого направления. Обучающиеся обязаны принимать участие в выборе подхода и его обсуждении под руководством супервизора, который, само собой, надеется, что логика решений, с которыми сталкиваются обучающиеся, сама приведет их к определению самого лучшего подхода. Супервизор должен особо выделить тот факт, что у обучающихся нет выбора — принимать или не принимать определенное решение. Когда у них есть клиент, они должны занять определенную позицию относительно конкретных переменных, хотят они этого или не хотят.

Так же как и в примере с женщиной, которая не могла одна выходить из дома, терапевт должен всегда обязательно спрашивать себя, сколько людей необходимо включить в определение проблемы. Гипотезы о природе проблемы зависят от количества людей, включенных в ее описание: один, двое, трое или больше.

Проблема одного человека

Терапевт, который полагает, что «одна проблема — один человек», будет описывать проблему женщины, которая не могла выйти одна из дома, как индивидуальную проблему. Такой терапевт мог бы дать следующее описание: «Она не может одна выйти из дома без того, чтобы ее не охватил сильнейший страх». Когда психотерапевт предположил, что клиентка «боится» выходить из дома, у него возникает вторая гипотеза. Он не только описывает ситуацию как проблему одного человека, но и определяет причину поведения женщины — «страх». Гипотеза о наличии страха приводит терапевта к множеству терапевтических методов борьбы со страхом и тревогой. При этой точке зрения терапия неизбежно концентрируется на внутренних процессах клиента, потому что других людей «картинка» не включает. Поклонник психодинамики, возможно, предположил бы, что у женщины возникает подсознательное побуждение, которое пугает ее всякий раз, когда она пытается выйти из дома, другими словами, она паникует и не может покинуть дом, так как эти действия повлекут за собой неосознаваемые последствия. По теории психодинамики написано примерно 32 480 книг, и большинство из них посвящено каким-либо аспектам тревоги. Супервизору очень легко составить список литературы для обучающихся.

Когнитивная теория, вобравшая в себя большинство гипотез психодинамической терапии, но стремящаяся быть более рациональной по отношению к иррациональным проблемам, тоже очень популярна. Этот подход также отражен во множестве публикаций. Кроме того, эту точку зрения можно найти в литературе по поведенческой психотерапии, посвященной страхам и тревоге. Обучающиеся, которые воспринимают эту проблему как индивидуальную, более чем не одиноки. Все, включая и широкую публику, знают, как размышлять о внутренней природе человека. Ведь эти концепции насчитывают по крайней мере 3000 лет, начиная с древних греков, которые исследовали и классифицировали индивидуальные характеры. Большинство супервизоров учат своих подопечных именно этому, поскольку именно так учили их супервизоры. Эта книга относится к тем редким публикациям, которые доказывают, что терапия будет более успешной, если терапевты перестанут ориентироваться на одинокую личность. Ведь в этом случае возможности для интервенций слишком ограничены.

А как насчет диады?

А что произойдет, если мы расширим нашу точку зрения, поместив в картину двоих? О нашем примере мы могли бы сказать: «Это женщина, муж которой отрицательно реагирует, когда она одна выходит из дома». Мы говорим о той же самой женщине, но проблема определена по-другому, в описании содержатся другие гипотезы. У нас не так много идей и теорий относительно общности, состоящей из двух человек, ведь такого рода терапии не тысячи лет. Однако накопленный за сорок лет терапевтический опыт такой работы вполне достаточен, чтобы терапевт осознал необходимость решать, включать ли ему мужа в описание проблемы. Например, мы могли бы предположить, что: 1) женщина не может покидать дом одна, потому что помогает своему мужу; 2) у этой пары сложился контракт, набор правил, согласно которому она беспомощна и он должен помогать ей; 3) женщина помогает своему мужу, заставляя его заботиться о себе и сердиться на себя, отвлекая его, таким образом, от собственных проблем и обеспечивая его объяснением по поводу его сложных отношений с ней и с другими людьми; или 4) это последовательность действий, которую соблюдает пара, предполагающая, что жена боится выходить, следовательно, муж старается предотвратить это. Гипотезы могут не иметь отношения к реальному поведению клиента, но они служат ориентиром для терапевта при планировании изменений. Например, терапевт может опереться на заявление мужа о том, что он хочет, чтобы жена избавилась от проблемы, и обязать его помочь жене в разрешении проблемы. Терапевт поможет ему руководить женой шаг за шагом, а тем временем будет руководить им самим и помогать ему разрешать его разнообразные проблемы. При таком подходе муж тоже изменится.