Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

Больным, страдающим головной и шейной болью после ДТП, часто ставят диагноз синдрома «хлыстового повреждения»; повреждения вследствие разгибательного растяжения; чрезмерного разгибательно-сгибательного повреждения или повреждения в результате ускорения-замедления; все эти термины не относятся к тканевым источникам симптомов у пациента. Часто преобладающий миофасциальный болевой компонент, как правило, не замечают и неадекватно корригируют. Врачи, знакомые с проблемой миофасциальных триггерных точек, склонны сосредоточивать внимание исключительно на повреждениях задних мышц. Baker [4] установил, что в результате ДТП активные миофасциальные триггерные точки чаше всего появляются именно в ременной мышце шеи и полуостистой мышце головы. Однако для устранения симптомов, вызываемых миофасциальными ТТ в этих задних мышечных группах, часто требуется инактивация миофасциальных ТТ в передних мышцах шеи и передней грудной стенке, например в грудино-ключично-сосцевидной мышце и грудных мышцах, особенно в малой грудной мышце.

Отраженная боль, сходная с таковой из миофасциальных триггерных точек ременной мышцы головы или ременной мышцы шеи или перекрывающаяся с ней, может исходить из полуостистой мышцы шеи, подзатылочной мышцы; мышцы, поднимающей лопатку; грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхней части трапециевидной мышцы, височной мышцы и группы глубоких жевательных мышц [48].

Повреждения, получаемые при резком ускорении или замедлении движения, обусловливающем резкое перемещение головы («хлыстовое» повреждение) [27], представляют собой проблему, значение которой в медицинской практике постоянно возрастает. Была разработана и получила широкое распространение точка зрения как на их патофизиологию, так и на лечение [10, 35, 39]. В настоящее время она пересмотрена Barnsley и соавт. [6]. «Хлыстовые» повреждения определяются во Франции как coup du lapin (кроличий удар), в Италии — как as colpo di frusta («хлыстовая» травма), в Норвегии — как Nakkeslend (быстрое переразгибание шеи) и в Швеции — как pisksfirt skada («хлыстовая» травма) [23].

Разочарование, вызванное постановкой диагноза и устранением боли после «хлыстовых» повреждений шеи, возникает в значительной степени из-за того, что источники происхождения этой боли у отдельных пациентов очень многочисленны и вклад каждого из них в общую картину боли разный [34] Так, в исследовании Mails и соавт. было установлено, что только у 9 % из 32 больных с синдромом грудной апертуры (thoracie outlet syndrom), полученным в результате ДТП, он был диагностирован. 16 из 32 больных подверглись хирургическому лечению; затем все получали консервативное лечение, включая обкалывание миофасциальной триггерной точки. Только у 20 % консервативно леченных больных и у 47 % больных после хирургического лечения исход был положительный и они избавились от боли. В этом исследовании не было уделено никакого внимания особенностям выполненного исследования мышц на наличие миофасциальных триггерных точек, находящихся в малой грудной мышце и являющихся главным источником боли у такой категории пациентов [27]. Материалы исследования указывают на преимущественный диагноз (синдром «грудной апертуры»), который в 67 % случаев был поставлен на стороне повреждения ремнем безопасности плечевого сустава [34]. Адекватная оценка боли, ощущаемой пострадавшими от «хлыстовой» травмы шеи, основывалась на компетентном и педантичном исследовании мышц на активные миофасциальные триггерные точки, реагирующие на проводимое лечение, если диагностика и лечение осуществлены своевременно [27].

При исследовании характерного нарушения изгиба шейного отдела позвоночника и веерообразности остистых отростков позвонков на функциональных рентгенограммах во время клинического обследования пострадавших с «хлыстовыми» повреждениями шеи по сравнению с нормальными контрольными субъектами установлено, что метод обладает 81 % диагностической чувствительности и 80 % точности [26]. Одной из причин выявления этой находки могло быть нарушение биомеханики шейного отдела позвоночника, сочетанного с увеличенным тонусом мышц, вызванного уплотненными пучками мышечных волокон в месторасположении миофасциальных триггерных точек.

Тщательно выполненное контрольное исследование позволило подтвердить, что болезненные межпозвоночные суставы были выявлены у 54 % из 50 наблюдавшихся пациентов, страдавших хронической болью в шее после «хлыстового» повреждения [7]. К сожалению, эти больные не были обследованы на миофасциальные триггерные точки, хотя известно, что зачастую ТТ сопутствуют болезненным функциональным суставным нарушениям. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах шеи и межпозвоночных суставах в соответствующих уровнях шейного отдела позвоночника, могут обладать исключительно похожими болевыми паттернами [9].

При обследовании 120 пациентов молодого возраста, направленных к нам по поводу «хлыстовых» синдромов [42], установлено, что у 76 % из них была нарушена проводимость по нервам верхней конечности и у 70 % это состояние наблюдалось в течение 6 мес. Аномальные потенциалы головного мозга, вызываемые звуковым сигналом, наблюдались у 64 % обследованных и также долго продолжали регистрироваться на ЭЭГ. Это служит доказательством того, что существуют неврологические нарушения, сочетанные с «хлыстовыми» повреждениями, которые могли бы увеличивать функциональные двигательные расстройства, аттравировать миофасциальные триггерные точки и представлять собой длительно существующие вредные факторы, способствующие появлению миофасциальных триггерных точек в мышцах головы и шеи, и их длительному существованию.

Активные миофасциальные триггерные точки редко появляются только в ременных мышцах; как правило, поражаются также либо одна, либо обе мышцы, поднимающие лопатку, и другие задние мышцы шеи.

Поражение миофасциальными триггерными точками ременных мышц шеи и головы; мышц, поднимающих лопатку; верхней части трапециевидной мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы следует дифференцировать от спастической кривошеи (wry neck) [1, 24], которая является неврологическим состоянием, характеризующимся пароксизмальными или клоническими сокращениями поврежденных мышц, в особенности грудино-ключично-сосцевидной, в которой также может возникать тоническая судорога. При спастической кривошее может развиваться гипертрофия мышц в сочетании с фиброзным изменением и перманентной контрактурой мышц шеи. И наоборот, заметное укорочение и напряженность мышц из-за воздействия миофасциальных триггерных точек никогда не приводит к гипертрофии. Кроме того, при наличии миофасциальных триггерных точек возникает устойчивое противодействие растягиванию пораженных мышц без пароксизмальных или судорожных клонических сокращений мышц. Спастическая кривошея, подобно дистониям, проявляется на почве нарушений функции центральной нервной системы [24], а раздраженный фокус, расположенный в головном мозге, может успешно подвергаться хирургическому воздействию [1, 15, 16]. Дифференциальная диагностика «тугоподвижности» миофасциального происхождения [45] обсуждается далее в главе 7, разделе 11 и главе 19.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 15.5)

Рис. 15.5. Положение головы и шеи во время растягивания и охлаждения триггерных точек правой ременной мышцы головы и правой ременной мышцы шеи.

а — голова и шейный отдел позвоночника повернуты в противоположную сторону и слегка согнуты. Хладагент распыляют направленными вверх взмахами руки (тонкие стрелки). Кроме того, для обработки ременной мышцы шеи при распылении обязательно нужно захватить угол плечевого сустава и наружный аспект головы (не показано) до глаза (глаза необходимо защищать от попадания препарата);

б — сразу же после охлаждения врач добивается полного расслабления мышцы путем совершения тракции головы вверх, а потом прогрессирующим сгибанием и ротацией головы и