Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

Бурман показал мне чек-лист, разработанный для того, чтобы пилот знал, что делать, когда во время полета загорается лампочка, оповещающая о неплотно закрытой двери переднего грузового отсека. Такая ситуация исключительно опасна. Он рассказал мне, как в 1989 г. возникла именно эта проблема. Короткое замыкание привело к тому, что у Boeing-747 открылся замок на двери грузового отсека, когда самолет компании United Airlines выполнял рейс из Гонолулу в новозеландский Окленд, имея 337 пассажиров на борту. Самолет набрал высоту более 7000 м. На такой высоте неплотно закрытая дверь грузового отсека представляет собой очень большую опасность. Если она откроется сильнее, то произойдет утечка воздуха, и разница между давлением внутри и снаружи самолета приведет к тому, что бывает с крышкой бутылки с газированной водой, если ее сильно потрясти. На рейсе из Гонолулу дверь люка вырвало почти сразу. Вместе с ней вылетели несколько иллюминаторов верхней палубы и пять рядов кресел в бизнес-классе. В море выпало девять пассажиров. Остальных спасли ремни безопасности. Одну из стюардесс чуть не выбросило из самолета, но ее вовремя схватил за лодыжку один из пассажиров и «приземлил» в нескольких сантиметрах от возникшей дыры.

У экипажа не было времени, чтобы предупредить катастрофу. С момента разгерметизации и до момента, когда погибли девять пассажиров, прошло всего полторы секунды. После этого случая компания Boeing спроектировала новую электрическую систему для грузовых люков, но, поскольку ни один замок не может работать безотказно, было установлено еще несколько запасных. При выходе из строя хотя бы одного замка загорается лампочка, сигнализирующая о потере люком герметичности, и у экипажа остается больше времени, чтобы среагировать на ситуацию. Иначе говоря, у летчиков появилась возможность предотвратить аварию. Именно для такой ситуации предусмотрен чек-лист.

– Когда замок выходит из строя, – поясняет Бурман, – экипаж не должен заниматься дверью или надеяться на то, что другие замки не подведут. От летчиков требуется выровнять внутреннее и забортное давление. Чем ниже оно будет в салоне, тем меньше вероятность того, что люк вырвет наружу.

В самолетах предусмотрен простой способ снижения давления за 30 секунд с помощью аварийного рычага. Тем не менее это достаточно проблематичное решение. Во-первых, резкое падение давления в салоне неблагоприятно сказывается на пассажирах. У них появляется боль в ушах. Хуже всего младенцам, у которых евстахиева труба еще недоразвита и не может адаптироваться к изменению давления. Во-вторых, разгерметизация самолета на высоте от 6000 до 9000 м равносильна тому, как если бы пассажиры сразу оказались на вершине Эвереста: в воздухе слишком мало кислорода для того, чтобы тело и мозг человека функционировали нормально.

Этот рейс компании United Airlines со всей ясностью показал, что может случиться при разгерметизации двери грузового люка. После того как давление выровнялось, экипаж и пассажиры столкнулись еще с одной проблемой – нехваткой кислорода. Опасность быть втянутыми в образовавшуюся дыру размером 3 × 4,5 м миновала. Все были в состоянии отодвинуться от нее на несколько метров. Однако температура в салоне резко упала, а при нехватке кислорода возникает угроза потери сознания. В салоне и кабине пилотов срабатывают датчики, и выпадают кислородные маски. Однако подача воздуха на самолетах рассчитана всего на десять минут. Более того, кислород может не подаваться, как это случилось во время того злосчастного рейса.

Бортовой самописец сохранил переговоры экипажа после того, как вырвало дверь люка.

ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Что это было?

ВТОРОЙ ПИЛОТ: Не знаю.

Летчики сообщили диспетчерам, что на самолете что-то не в порядке. Через две секунды давление в кабине и уровень кислорода понизились.

ВТОРОЙ ПИЛОТ: Дейв, надень маску!

ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Надеваю.

ВТОРОЙ ПИЛОТ: Центр управления полетами Гонолулу, вы хотите, чтобы мы отвернули влево?

РАДИО: Центр управления полетами, подтверждаю!

ВТОРОЙ ПИЛОТ: Начинаем разворот.

ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Кислорода нет.

БОРТИНЖЕНЕР: Что я должен сделать?

ЧЕЙ-ТО ГОЛОС: [Нецензурная брань.]

ВТОРОЙ ПИЛОТ: Ты в порядке?

ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Да.

ВТОРОЙ ПИЛОТ: К тебе поступает кислород? У нас вообще нет кислорода.

БОРТИНЖЕНЕР: У меня тоже нет кислорода.

Как показало расследование, во время взрывной разгерметизации повредились трубки подачи кислорода. Только по счастливой случайности экипажу удалось снизить самолет до высоты с достаточным содержанием кислорода, а затем вновь взять курс на Гонолулу. Все 18 членов экипажа и 328 оставшихся в живых пассажиров благополучно приземлились.

Урок для пилотов оказался вовсе неоднозначным. Если самолет летит на высоте 9000 м и загорается лампочка разгерметизации двери грузового отсека, то решение выровнять давление внутри и снаружи самолета – правильное, но при этом оставлять экипаж и пассажиров без кислорода весьма нежелательно. Вместо этого, как пояснил Бурман, лучше быстро, но не теряя контроля над полетом, спуститься до высоты примерно 2450 км. Здесь уже можно безопасно выпустить из самолета лишний воздух, поскольку содержания в нем кислорода уже достаточно для дыхания. (К примеру, это высота, на которой находится город Аспен в штате Колорадо.) К тому же вырывания двери, которое произошло в самолете United Airlines, не произойдет.

В чек-листе на случай разгерметизации грузового люка как раз предусмотрены такие меры. Бурман рассказал, как тщательно они проработаны для того, чтобы экипаж мог ими воспользоваться в аварийной ситуации. Все чек-листы компании Boeing, а таких она выпускает до 100 штук в год, тщательно сводятся в единое целое. Группа обеспечения полетов под руководством Бурмана – настоящая фабрика по производству чек-листов, и работающие в ней эксперты год за годом накапливали опыт, чтобы сделать их эффективными.

По мнению Бурмана, есть хорошие чек-листы и плохие. Плохие написаны расплывчато и неточно. Они слишком длинны, их трудно применять, и пользы от них мало. Их разрабатывают кабинетные работники, которые понятия не имеют о тех ситуациях, в которых эти чек-листы нужно применять. Они рассматривают будущих пользователей как не очень умных людей, которым нужно все растолковывать. Такие разработчики не столько активировали интеллект экипажа, сколько полностью его отключали.

Хорошие чек-листы, наоборот, отличаются большой точностью. Они эффективны, конкретны и просты в использовании даже в сложной ситуации. В них не делается попытка перечислить все – чек-листы не умеют пилотировать самолет. В них перечисляются только наиболее важные действия, которые может пропустить даже опытный пилот. Хорошие чек-листы прежде всего отличаются практичностью.

Как подчеркнул Бурман, функциональность чек-листов ограничена. Они могут напомнить экспертам о том, как управлять сложным процессом или настроить сложную машину, позволить четче распределить приоритеты и стимулировать коллективные действия людей. Но сами по себе чек-листы не могут никого принудить к их выполнению.

Я, например, не могу себе представить, что, когда в кабине пилотов загорается лампочка, предупреждающая о разгерметизации грузового люка, летчик сразу же инстинктивно хватается за чек-лист. Ведь до этого уже было много ложных срабатываний. Полет проходит нормально, никакого лишнего шума не слышно. Взрыва тоже нет. Все в порядке, только лампочка мигает. Но ведь наземные службы уже проверили перед взлетом дверь и проблем не обнаружили. Кроме того, только один из 500 000 рейсов заканчивается аварией. Значит, первым делом летчик проверит, нет ли сбоя в сигнализации, а уж потом начнет выяснять, не пошло ли что-нибудь не так.

Тем не менее пилоты обращаются к чек-листам по двум причинам. Во-первых, они приучены это делать. Начиная с летной школы им говорят, что человеческая память и суждения несовершенны и что их жизнь зависит от понимания этого факта. Во-вторых, чек-листы доказали свою пользу – они работают. Однако летчиков учат тому, что, хотя процедурам нужно доверять больше, чем своим инстинктам, нельзя слепо повиноваться этому правилу. Чек-листы, используемые в авиации, отнюдь не идеальны. Среди них обнаруживались такие, которые могли ввести в заблуждение, были нечеткими или содержали ошибки. Тем не менее летчики не теряют веры в чек-листы и, сталкиваясь с аварийными ситуациями, неизменно к ним обращаются.

Например, распечатка разговоров в кабине пилотов рейса United Airlines, следовавшего из Гонолулу, показала, насколько пилоты верны прописанным процедурам. Обстоятельства были ужасными. По салону летали обломки. Стоял невероятный шум. Сердца летчиков, наверное, сильно стучали. Экипажу нужно было держать в поле зрения множество вещей. Помимо проблемы с подачей кислорода обнаружилось, что обломки фюзеляжа попали в двигатель № 3 на правом крыле, и он заглох. Часть обломков попала в двигатель № 4 и вызвала в нем пожар. Закрылки оказались поврежденными. Сидящие в кабине летчики не знали, что творится в самолете за их спинами. Сначала они решили, что в салоне взорвалась бомба. Экипаж не имел представления о масштабе повреждений и о том, может ли произойти еще один взрыв. Тем не менее летчики заглушили поврежденные двигатели, оповестили об этом центр управления полетами, спустились на безопасную высоту, определили, насколько маневренным остался самолет, разобрались, какие аварийные сигналы на приборной панели они могут игнорировать, а какие – нет, и стали решать, посадить ли лайнер на воду в океане или вернуться в Гонолулу. Эта авария показала, чему больше верят летчики – процедурам или своим инстинктам.