Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

Как мне сказал Люби, дело не столько в самом мыле, а в том, что оно меняло поведение людей. Сотрудники организации «Надежда» не только раздавали Safeguard, но еще и давали инструкции либо в виде листовок, либо лично, перечисляя шесть ситуаций, когда человек обязан использовать мыло. Это было важным фактором, давшим такой результат. Если внимательно присмотреться к исследованию, проведенному в Карачи, то можно обнаружить удивительную статистику, собранную по отдельным домохозяйствам как в тестовых, так и в контрольных районах. На начало эксперимента каждая семья в среднем тратила в неделю по два куска мыла. Другими словами, люди и раньше им пользовались.

Тогда что же изменило это исследование? Как сказал мне Люби, на ситуацию повлияли две вещи. Во-первых, раздаваемое мыло было бесплатным. Хотя жители экспериментальных районов говорили, что оно и так стоило недорого и большинство семей пользовалось им, мы все же хотели, чтобы люди мылись как можно чаще. Но они были бедны и не могли себе этого позволить, а в ходе эксперимента экономический барьер был снят. Во-вторых, что не менее важно, благодаря проекту люди стали использовать мыло более систематически.

Люби и его команда исследовали, как соблюдают требования личной гигиены жители Пакистана, Бангладеш и других стран Южной Азии. Им удалось обнаружить, что почти везде люди моют руки после посещения туалета. Люби считает, что стремление к чистоте характерно для всей Южной Азии. Даже когда умывальник далеко, руки моют в 80 % случаев. От такой цифры посетители туалетов в аэропортах должны сгореть со стыда. Однако, как показывали данные, мытье не было эффективным. Часто это делалось слишком небрежно или люди мыли только одну руку, а порой вместо воды и мыла использовали золу или грязь.

Эксперимент с мылом с этим покончил. Члены команды Люби обстоятельно учили каждого человека, как нужно мыть руки. Они объясняли, что необходимо обильно смачивать обе руки, потом хорошо их намыливать, а затем тщательно споласкивать водой до тех пор, пока от мыла ничего не останется, даже если, как говорилось в опубликованном отчете, «обычно люди вытирали руки об свою одежду». «Перед приготовлением пищи или кормлением ребенка мало кто думает о мытье рук», – отмечал Люби, поэтому вместе с членами своей команды разъяснял людям, в каких случаях нужно пользоваться мылом. Оно само по себе уже было важным фактором, причем приятным – хорошо пахло и мылилось лучше, чем мыло тех сортов, которые обычно покупали жители, поэтому людям нравилось им пользоваться. В отличие от некоторых деятелей здравоохранения, транснациональным корпорациям действительно хочется знать мнение потребителей. Кроме того, людям нравилось получать мыло. Экспериментаторы приходили с подарком, а не для того, чтобы погрозить им пальчиком. Вместе с подарком давались еще и советы, которые позволяли улучшить жизнь и значительно сократить заболеваемость.

Вспоминая этот эксперимент, я вдруг осознал, что исследование Люби и его команды было в одинаковой степени связано как с мылом, так и с чек-листами. Поэтому я задался вопросом: можно ли найти столь же простое, дешевое и эффективное, как мыло, решение наших хирургических проблем? Я всерьез задумался над тем, как сделать чек-лист, который будет прост и в то же время эффективен при решении многообразных проблем, с которыми сталкиваются хирурги во всем мире. Я не был уверен, возможно ли это, но несколько моих коллег отнеслись к предложенной мной идее с большим энтузиазмом, когда вопрос стал обсуждаться на женевской встрече.

Один присутствующий вспомнил о том, что в детской больнице округа Колумбия есть чек-лист, с помощью которого борются с хирургическими инфекциями. Инфекция – одно из наиболее частых послеоперационных осложнений у детей. Самый эффективный способ ее предупреждения, помимо антисептиков, – правильный подбор антибиотиков в последние 60 минут перед хирургическим вмешательством.

Решающим фактором становится время. После того как сделан разрез, вводить антибиотики уже поздно. Если дать их пациенту больше чем за час до начала операции, то действие лекарств прекратится раньше, чем нужно. Как показали исследования, своевременное введение антибиотиков почти наполовину уменьшает риск инфицирования. Даже если ввести их внутривенно за 30 секунд до хирургического вмешательства, то они успеют достичь тканей до того, как скальпель рассечет кожу.

Но, как правило, этот этап пропускается. В 2005 г. детская больница округа Колумбия проводила проверку историй болезни и обнаружила, что треть пациентов, поступивших с аппендицитом, не получили нужных антибиотиков в нужное время. Некоторым больным они вводились слишком рано, некоторым – слишком поздно, но были и такие, кто не получал их вообще.

Это казалось полной глупостью. Неужели трудно ввести лекарство? Любому медику понятно, что с такими простейшими задачами ему приходится сталкиваться постоянно. Однако не все так просто. При том множестве дел, которые сваливаются на врачей, когда пациента везут в операционную, именно о таких вещах никто и не вспоминает. Антибиотики обычно вводят анестезиологи, но они озабочены тем, чтобы больной поскорее и без проблем уснул. А это непросто, когда в операционной, где полно незнакомцев, готовых вонзить свой скальпель, на холодном столе лежит обнаженный восьмилетний ребенок, на теле которого уже есть шрамы. Если добавить еще возможные поломки оборудования («Что это там красная лампочка мигает?»), или приступ астмы у больного, или сигнал на пейджер хирурга с просьбой позвонить в отделение реанимации, то о таких простых процедурах, как введение антибиотиков, можно легко забыть.

Руководитель хирургического отделения больницы округа Колумбия оказался не только детским кардиохирургом, но и бывшим пилотом. Он решил применить авиационные методы в хирургии, для чего разработал чек-лист «Взлет разрешаю», где перечислялись все этапы, предшествующие хирургическому вмешательству. В каждой операционной были установлены лекционные доски с прикрепленными к ним чек-листами, что оказалось несложным делом. В них было указано, что медсестра должна устно подтвердить хирургической бригаде, что доставлен нужный больной, и сообщить, какая часть тела оперируется. Обычно эти вещи проверяет хирургическая бригада. Второй пункт предполагал проверку введения антибиотиков (или принятия решения об их ненужности, что в отдельных случаях допускается).

К этому мало что можно добавить. Но заставить хирургические бригады расстаться со своими привычками и перейти на чек-листы, привыкнуть к ним было довольно сложно. Пара квадратиков с отметкой о выполнении сами по себе мало что значит, поэтому руководитель хирургического отделения выступил с лекциями перед сестрами, анестезиологами и хирургами, объясняя истинный смысл чек-листов. Кроме того, он придумал нечто необычное: изготовил металлическую пирамидку, на которой было написано «Взлет разрешаю!», и установил ее перед столом с инструментами. Пирамидка была 15 см в высоту, т. е. достаточно большой, чтобы прикрыть скальпели. Медсестры получили указание устанавливать ее при выкладке хирургических инструментов перед операцией. Это служило напоминанием о том, что перед хирургическим вмешательством нужно заполнить чек-лист. Кроме того, это было знаком, что хирург не может начать операцию до того, как получит разрешение от медсестры, которая должна была снять пирамидку. Это было равносильно маленькому культурному сдвигу. Даже небольшой чек-лист влиял на распределение полномочий.

Руководитель хирургического отделения измерил полученный эффект. Через три месяца 89 % пациентов с аппендицитом получали нужные антибиотики в нужное время. Через десять месяцев цифра достигла 100 %. Использование чек-листа вошло в привычку, и стало понятно, что хирургическая бригада не начнет операцию, пока все этапы подготовки не выполнены.

Это меня заинтриговало, но моих сомнений не развеяло. Да, использование чек-листов в этой отдельно взятой больнице позволило устранить проблемы с одним аспектом лечения больных. Мне даже хотелось верить, что в результате внедрения чек-листов инфицирование хирургических больных значительно уменьшилось. Однако для существенного снижения количества послеоперационных осложнений, как мне казалось, необходим подход, охватывающий более широкий спектр проблем в хирургии.

Затем выступил заведующий хирургическим отделением больницы Торонтского университета Ричард Резник, который рассказал, что в его отделении в качестве эксперимента внедрен чек-лист, состоящий из 21 позиции и позволяющий контролировать широкий круг хирургических проблем. В соответствии с этим чек-листом все члены хирургической бригады должны устно подтверждать друг другу, что антибиотики введены, кровь для переливания есть, все необходимые анализы больному сделаны, специальные хирургические инструменты подготовлены и т. п.