Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

[11]. Подкожная мышца шеи становится электромиографически активной тогда, когда рот открывается очень широко, но не во время глотания или при движениях шеи 15].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Закрывая верхнее веко, круговая мышца глаза является антагонистом мышце, поднимающей веко. Мышцы языка сокращаются вместе со щечными мышцами во время жевания. Мышцы, обеспечивающие выдох, работают совместно со щечными мышцами при игре на духовых инструментах. Круговая мышца глаза также часто функционирует вместе со щечными мышцами.

Большой скуловой мышце помогает малая скуловая мышца, которая также известна как скуловая головка quadratus labii superioris. Миофасциальные триггерные точки в подкожной мышце шеи появляются, очевидно, как следствие поражения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

6. СИМПТОМЫ

Описание пациентами боли соответствует таковому, данному в разделе 1. При поражении круговой мышцы глаза больные жалуются на «прыгающий шрифт». (Если читать строки, напечатанные очень резким черным красителем на очень белой бумаге, буквы кажутся прыгающими, что затрудняет фокусирование на них взгляда.)

Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками в подкожной мышце шеи, проявляется множественными покалываниями. Это ощущение не похоже на пощипывание или жжение, наблюдающиеся при раздражении постоянным электрическим током и имеющие, как правило, неврологическое происхождение. Ощущаемое пациентами подобное покалывание в лице, сочетающееся с головной болью, исходящей из миофасциальной триггерной точки в грудино-ключично-сосцевидной мышце, зачастую представляет собой загадку для врачей и ставит их в тупик.

Когда поражается щечная мышца, боль в подскуловой области может усиливаться при жевании, появляются затруднения при глотании, хотя сами глотательные движения совершаются нормально.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Привычка прищуривать или косить глаза вследствие фотофобии, астигматизма или наличия миофасциальных триггерных точек в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы (которые отражают боль в глазницу) может обусловливать активацию триггерных точек в круговой мышце глаза [25]. Миофасциальные нарушения жевательных мышц, достаточно тяжелые для того, чтобы стать причиной возникновения тризма, обусловливают активацию миофасциальных триггерных точек в большой скуловой мышце.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подкожной мышце шеи, вторично активируются триггерными точками грудино-ключично-сосцевидной и лестничной мышц.

Миофасциальные триггерные точки щечных мышц могут активироваться вследствие неудовлетворительного качества зубных протезов.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Активация миофасциальных триггерных точек в круговой мышце глаза может привести к одностороннему сужению глазной щели, что напоминает птоз на почве синдрома Горнера, но без изменения размеров апертуры зрачка. При тестировании пристального взгляда вверх больные откидывают голову назад, потому что они не в состоянии поднять верхнее веко, чтобы смотреть вверх.

Напряженность большой скуловой мышцы, обусловленная миофасциальными триггерными точками, может стать причиной ограничения открывания ротовой полости до 10–20 мм; после инактивации миофасциальных ТТ величина разобщения зубных рядов при максимальном открывании рта восстанавливается.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Круговая мышца глаза

Миофасциальные триггерные точки, заложенные в верхней глазничной части мышцы, обнаруживаются при поверхностной пальпации, когда кончик пальца врача «пробегает» поперек мышечных волокон, расположенных над веком, тотчас ниже брови и напротив костного края глазницы.

Щечная мышца

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в этой мышце, обнаруживаются в середине щеки, на половине расстояния между углом рта и ветвью нижней челюсти. Пинцетная пальпация проводится пальцами, расположенными внутри и снаружи полости рта; это позволяет выявить уплотненные пучки по ходу мышечных волокон щечной мышцы. Уплотненные пучки мышечных волокон можно обнаружить, если скользить пальцем внутри полости рта, вверх и вниз, при этом другой палец должен располагаться с внешней стороны щеки. Пальпацию осуществляют поперек направления мышечных волокон, прочно сжимая между пальцами уплотненный пучок волокон. Болезненность при прикосновении в области нахождения миофасциальной триггерной точки возрастает при надавливании на щеку с наружной стороны, поскольку напряжение щечной мышцы повышается. Щипковая пальпация уплотненного пучка мышечных волокон и активной триггерной точки вызывает болезненную, прощупываемую, видимую на глаз локальную судорожную реакцию.

Большая скуловая мышца

Чтобы обследовать большую скуловую мышцу, больного просят полностью расслабиться либо в положении сидя, либо лежа на спине. Рот должен быть раскрыт настолько широко, насколько это возможно, но без ощущения дискомфорта. Большая часть мышцы может быть исследована на очаговую болезненность при помощи пинцетной пальпации; при этом один палец помещают в полость рта, на внутреннюю поверхность щеки, а другой — по наружной ее стороне (см. рис. 13.6, а). Прощупываемый уплотненный пучок мышечных волокон выявляется, как правило, тем пальцем, который расположен с наружной стороны щеки. Локализация миофасциальных триггерных точек в большой скуловой мышце проиллюстрирована на рис. 13.1, б.

Подкожная мышца шеи (рис. 13.4)

Рис. 13.4. «Прокатывание» кожного валика между большим и остальными пальцами руки в качестве теста на присутствие активных триггерных точек в подкожной мышце шеи.

Локальная судорожная реакция не наблюдается в круговой мышце глаза или в большой скуловой мышце, вероятно, потому что очень трудно осуществить достаточное их растягивание. Однако при обследовании подкожной мышцы шеи локальная судорожная реакция из уплотненных мышечных пучков проявляется. Больной достаточно далеко запрокидывает голову назад, чтобы сильно натянуть мышцу, а затем врач пощипывает кожу поперек хода мышечных волокон (см. рис. 13.4) на расстоянии около 2,5 см (1 дюйм) выше ключицы. «Прокатывание» кожи вместе с подкожной мышцей шеи между пальцами вызывает отраженное покалывание в области лица (см. рис. 13.1, в).

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Ущемления/сдавления нервов в результате воздействия активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в лицевых мышцах, не отмечено.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Боль, вызываемую миофасциальными триггерными точками в круговой мышце глаза, щечной и/или большой скуловой мышцах, нередко ошибочно диагностируют как особую форму головной боли напряжения. Пациентам, страдающим болью, отражаемой из миофасциальных триггерных точек щечной мышцы, зачастую неправильно ставят диагноз синдрома височно-нижнечелюстного сустава или нарушения его функционального состояния, особенно если у них нарушен акт жевания и глотания. Поэтому в таких случаях в первую очередь следует исключить заболевание височно-нижнечелюстного сустава.

Грудино-ключично-сосцевидная, лестничные и жевательные мышцы на пораженной стороне часто несут в себе активные миофасциальные триггерные точки, тогда как в подкожной мышце шеи (в отсутствие миофасциальных триггерных точек в одной из лицевых мышц) миофасциальные ТТ встречаются редко (или не встречаются вообще).

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Круговая мышца глаза

Способ охлаждения хладагентом и растягивания неприемлем для обработки этой мышцы, поскольку, во-первых, ее трудно адекватно растянуть и, во-вторых, редко удается предохранить глаз от попадания в него хладагента. Более эффективен способ освобождения посредством надавливания на миофасциальную точку: «скручивания» кожи и под лежащей мышцы в «рулон» и сжатия миофасциальной ТТ между пальцами, т. е. освобождения мышцы от напряжения.

Щечная мышца

Охлаждение и растягивание щечной мышцы более эффективны, чем круговой мышцы глаза, потому что врач может растягивать мышцу путем надавливания