Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

class="p1">Необходимо предпринять определенные меры, избавить пациента от бруксизма и восстановить нормальное дыхание через нос, а не через рот, поскольку в последнем случае происходят низведение и ретрузия нижней челюсти, что вызывает активацию и укорочение двубрюшных мышц. Нарушение прикуса может потребовать перманентной коррекции, если симптомы неблагополучия сохраняются и после инактивации миофасциальных триггерных точек, находящихся в жевательных мышцах.

Больной может самостоятельно выполнять активные физические упражнения на ретрузию нижней челюсти, находясь в положении лежа на спине. Если нижняя челюсть отклоняется в какую-либо сторону во время активного раскрывания или закрывания рта, пациент должен оказывать ритмическое сопротивление этому отклонению, пальцами направляя нижнюю конечность в противоположную сторону тогда, когда рот открыт менее чем наполовину. Эти физические упражнения помогают растянуть уплотненные пучки волокон заднего брюшка двубрюшной мышцы.

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Больной 1 (см. [30]. 42-летний мужчина жаловался на прогрессирующую боль в полости рта, иррадиирующую в оба уха. Боль он ощущал более 10 лет, и наконец ему поставили окончательный диагноз — синдром Eagle. Хирургическая ампутация удлиненного шиловидного отростка не принесла облегчения, и пациент продолжал жаловаться на боль в основании полости рта и в обоих ушах. При обследовании выявлено несколько миофасциальных триггерных точек, расположенных в двубрюшных мышцах (в обоих брюшках), с выраженными локальными судорожными реакциями и характерной отраженной болью в передней части шеи и ухе. В патологический процесс оказались вовлеченными также длинная мышца шеи, надподъязычные и подподъязычные мышцы. Больного лечили обкалыванием миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах дна полости рта, и растягивающим массажем переднего брюшка двубрюшной мышцы (один палец врача располагали в полости рта, а другие — с наружной стороны). После 2 мес лечения наступило значительное улучшение. Субъективно интенсивность боли снизилась на 50 % по сравнению с прежним уровнем, частота приступов сильной боли также уменьшилась наполовину. Через 6 мес больной сообщил о том, что его состояние продолжает улучшаться и интенсивность боли составляет около 20 % от первоначального уровня.

Больная 2 (см. [86]. 59-летняя женщина была направлена к врачу для определения характера боли и жжения в языке на его передней тыльной поверхности Ощущение жжения наблюдалось в течение 9 лет. Пациентка сначала обратила внимание на поражение (это были небольшая белесая выпуклость и рассеянная эритема), и примерно в это же время появилась боль.

Инцизионную биопсию выполняли на уровне очага поражения, а анамнестические данные свидетельствовали о неспецифическом хроническом воспалительном процессе. Расширенное иссечение и френэктомия, проведенные позднее, были неэффективными, и вскоре возник рецидив поражения поверхности языка. Четвертая хирургическая операция также была безуспешной. Больная получала разнообразные медикаментозные средства, включая кортикостероидные препараты, антибиотики, анальгетики и витамины, но ее состояние не улучшалось.

Больная сообщила о том, что периодически у нее наступало кратковременное, перемежающееся, спонтанное облегчение; кроме того, изменились характер болей и интенсивность поражения. Местная болезненность усиливалась при изменении внешней температуры (холод, тепло), при соприкосновении поверхности языка со специями, используемыми при приготовлении пищи, солью и почти всегда возникала в ответ на испарение летучих жидкостей, применяемых для чистки одежды.

Обследование и диагностика. При физикальном обследовании больной Konzelman отметил, что внешне она выглядела здоровой, была контактной, но несколько беспокойной. Ее медицинский анамнез был лишен каких-либо особенностей, за исключением того, что в 1946 г. у нее был обнаружен и удален доброкачественный фибромный узел в области щитовидной железы. Удаление матки было выполнено в 1957 г. Операции на языке пациентка перенесла в 1975, 1976, 1980 и 1981 годах. Никаких неврологических дефицитов у нее выявлено не было. При исследовании внутренних органов и систем никаких нарушений не обнаружено, анализы тоже в пределах нормы, включая гематологический профиль и SMAC-22.

Все ткани полости рта больной выглядели нормальными, за исключением хирургических рубцов на правой вентролатеральной поверхности языка и болезненного очага на правой передней стенке языка и по его наружному краю. Очаг поражения имел змеевидную форму, размер более 1 см и состоял из лишенной сосочков центральной части с признаками гиперкератоза по периферии, но без признаков уплотнения.

При пальпации жевательных мышц удалось обнаружить болезненность и миофасциальные триггерные точки, находившиеся в правой челюстно-лицевой мышце и переднем брюшке двубрюшной мышцы, боль из которых отражалась в область языка.

После обследования д-р Konzelman поставил следующие диагнозы.

1. Доброкачественный блуждающий глоссит.

2. Глоссалгия, вторичная по отношению к миофасциальным триггерным точкам.

Лечение. Адекватное лечение, основанное на правильно поставленном диагнозе, заключалось в 1-часовой чрескожной невральной электростимуляции (TENS) посредством транскраниального отведения в области клювовидных углублений. (Пожалуйста, обратите внимание на то, что обычные единицы TENS не могут применяться транскраниально. Таким путем можно применять две единицы: Myomonitor, при использовании с заземлением, и Pain suppressor, высокочастотные TENS.) Цель такого лечения — расслабить мышцы, иннервируемые черепными нервами V и VII, доступ к которым возможен через клювовидное углубление. Пациентка ощутила полное избавление от боли, которая продолжалась в течение 48 ч. Д-р Konzelman объяснил природу поражения языка у больной и не назначил никакого другого лечения.

Через неделю она снова подверглась обработке при помощи TENS в течение 1 ч. Во время этого визита ей дали плоский интраоральный протез, который позволил избежать бугорково-фиссурного контакта зубов-антагонистов и обеспечить более расслабленные движения нижней челюсти. Боль в языке у этой пациентки больше не появлялась.

Обратите внимание! Д-р Konzelman добавил, что глоссалгия, возникающая вторично в ответ на отраженную из миофасциальных триггерных точек боль, хорошо известна и успешно излечивается уже в течение многих лет (L. A. Funt, личное сообщение).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Adson AW: Cervical ribs: symptoms, differential diagnosis and indications for section of the insertion of the scalenus anticus muscle. J Int College Surg 16:546–559, 1951 (p. 548).

2. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy, Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:507 (Fig. 7.79).

3. Ibid. (p. 569, Fig. 8.33).

4. Ibid. (p. 496. Fig. 7.64).

5. Ibid. (p. 562, Fig. 8.20).

6. Ibid. (p. 561, Fig. 8.19).

7. Ibid. (p. 563, Fig. 8.24).

8. Ibid. (p. 565, Fig. 8.26).

9. Ibid. (p. 625, Fig. 9.17).

10. Bardeen CR: TTie musculature. Section 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 378, Fig. 379).

11. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 431, 453–456, 467).

12. Ibid. (p. 469).

13. Bell WH: Nonsurgical management of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 79:161–170, 1969.

14. Bonica JJ, Sola AE: Neck pain. Chapter 47. In: The Management of Pain, Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR,