Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Однако, используя строгие критерии внутримышечного давления, Melberg и Styf [48] не смогли поставить диагноз синдрома сдавления глубокого заднего миофасциального футляра голени ни одному из 25 обследованных, у которых после выполнения физических упражнений появлялась боль в задневнутренней области голени. Никаких предположений о природе этой боли авторы не высказали. Очевидно, они не принимали в расчет возможность появления миофасциальных триггерных точек в мускулатуре заднего миофасциального футляра. Миофасциальные триггерные точки могли бы провоцировать боль во время напряжения мышц, но не вызывать истинный синдром сдавления миофасциального футляра.
Нарушение функции задней большеберцовой мышцы
Johnson и Strom [36] представили четкую диаграмму трех последовательных стадий развития нарушения функции задней большеберцовой мышцы: (а) длина сухожилия нормальная, боль и нарушение функции выражены минимально; (б) сухожилие удлинено, задний отдел стопы подвижный, отмечается боль по внутреннему краю стопы во время или вскоре после весовой нагрузки; очень тяжелое нарушение функции; (в) сухожилие удлинено, задний отдел стопы деформированный, ригидный, боль по наружному краю стопы и заметно выраженная эверсия стопы во время весовой нагрузки.
Стадия 1 — функциональная слабость задней большеберцовой мышцы, выявляемая при выполнении следующего теста: стоя на одной ноге больной пытается оторвать пятку от поверхности опоры. В норме задняя большеберцовая мышца сначала инвертирует и удерживает задний отдел стопы, чтобы обеспечить ригидную структуру, которая перераспределит нагрузку массы тела на передний отдел стопы. В этой стадии первичная инверсия пятки весьма слаба, когда больной либо не полностью приподнимает пятку без блокировки заднего отдела стопы, либо не может встать на подъем свода стопы. Боль и болезненность при прикосновении возникают по ходу сухожилия, главным образом в месте его прохождения позади внутренней лодыжки, медиальнее основного прикрепления к ладьевидной кости. К сожалению, больные не обращаются к врачу с подобными жалобами, хотя на этой самой ранней стадии нарушение еще могло быть скорригировано при помощи только консервативных мероприятий. Обследующий врач всегда должен обращать внимание на подобное состояние [36]. Авторы не высказали предположения о возможной причине этого состояния и не сообщили, обследовались ли больные на наличие миофасциальных триггерных точек, которые могли бы внести значительный вклад в данное нарушение.
Hirsh и соавт. [33] подразделяли хронический теносиновит задней большеберцовой мышцы на три описательные категории: крепитируютций тендовагинит, стенозирующий теносиновит и хронический теносиновит, сопровождающийся выпотом. Очевидно, все эти состояния, судя по описанию Johnson и Strom [36], могли бы характеризовать стадию 1.
На стадии 2 боль усиливается, увеличивается ее распространение, что приводит к серьезным затруднениям во время ходьбы. Тест стоя на одной ноге с приподнятой пяткой становится более патологическим, стопа устанавливается в положение эверсии и отведения настолько сильно, что при взгляде на больного сзади создается впечатление, что у него «слишком много пальцев». Это является простым, воспроизводимым и легко регистрируемым методом определения позы. На обычных рентгенограммах в переднезадней проекции видно отведение переднего отдела стопы по отношению к заднему отделу; это объясняется тем, что пяточная и ладьевидная кости находятся в состоянии латерального подвывиха по отношению к головке таранной кости. На боковой рентгенограмме видно, что таранная кость своей головкой обращена вперед по отношению к пяточной кости. Томографическое изображение редко бывает полезным, тогда как магнитно-ядерная томография (МЯТ) четко выявляет границы контуров сухожилия задней большеберцовой мышцы. На этой стадии требуется хирургическое восстановление сухожилия задней большеберцовой мышцы [36].
В стадии 3 нарушение статического состояния стопы характеризуется стойким ее уплощением под влиянием нагрузки, что можно исправить, выполнив подтаранный артролез [36].
Как неоднократно повторялось в обоих томах данного «Руководства» и у Travell и Sirnins [69], мышцы, обладающие миофасциальными триггерными точками, резко ослаблены, однако без сопутствующей заметной атрофии. Они находятся в состоянии повышенного напряжения, обусловливаемого уплотненными пучками мышечных волокон. Отсюда следует вывод, что нарушение функции задней большеберцовой мышцы вследствие влияния собственных миофасциальных триггерных точек является одним состоянием, которое можно причислить к стадии 1 по Johnson и Strom: выявляемая слабость мышц при тяжелых нагрузках и дегенеративные изменения в сухожилии, подвергающемся постоянному напряжению, вызванному уплотненными пучками мышечных волокон. Попытки коррекции патологического состояния в последующих стадиях часто бывают неудачными.
Многие авторы считают разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы отдельным заболеванием (стадии 2 и 3, по Johnson и Strom) [9, 20, 32, 49, 64, 66, 67], включая и исчерпывающий обзор Holmes и соавт. [34]. Больной жалуется на то, что «его стопа стала плоской», «он не может ходить так, как привык» или на то, что «он о трудом поднимается или спускается по лестнице». Очень часто отсутствие смешенного сухожилия обнаруживается в ходе пальпации при сравнении со здоровой стороной. Нарушение естественного хода сухожилия задней большеберцовой мышцы подтверждается при УЗИ или МЯТ [20].
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Бег трусцой и ходьба, особенно по неровной или покатой дороге, могут активировать и обусловить длительное существование миофасциальных триггерных точек в мышцах голени. Очень интересно, что такие миофасциальные ТТ в задней большеберцовой мышце край не редко встречаются у теннисистов, которые передвигаются по ровной поверхности и носят обувь, обеспечивающую эффективную поддержку сводов стопы. W наоборот, изношенная обувь вызывает эверсию и прокручивание стопы и способствует появлению миофасциальных триггерных точек в задней большеберцовой мышце.
Несмотря на то что некоторая пронация в ранней фазе остановки шагового цикла считается вполне нормальной, резко выраженная пронация может вызвать перегрузку задней большеберцовой мышцы и активировать или даже обусловить длительное существование в ней миофасциальных триггерных точек. Стопа может очень сильно пронироваться из-за чрезмерной подвижности ее среднего отдела, эквинуса голеностопного сустава, нарушения мышечного равновесия, структурной деформации стопы Morton или вследствие иных причин. В главе 20 тома 2 рассматриваются нарушения равновесия, вызванные деформацией стопы Morton,
Системным длительно действующим фактором, обусловливающим существование миофасциальных триггерных точек, является урикемия как с признаками подагры большого пальца стопы, так и при бессимптомном течении. Ревматическая полимиалгия, подобно урикемии, заметно повышает раздражимость и чувствительность мышц к развитию и длительному сохранению миофасциальных триггерных точек. Эти и другие системные факторы активации и длительного существования миофасциальных ТТ подробно рассмотрены в главе 4 тома 1 данного «Руководства» и
