Деменции: руководство для врачей - Н Яхно

Сосудистая деменция (СоД) представляет собой комплексное нарушение когнитивных функций, в значительной степени выраженное и существенно влияющее на повседневную деятельность, которое развивается в результате острых нарушений мозгового кровообращения и/или хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга, формирующих синдром дисциркуляторной энцефалопатии.

СоД обычно является результатом длительного прогрессирования цереброваскулярной недостаточности (табл. 3.6). Как правило, развитию СоД предшествуют менее тяжелые (легкие и умеренные) когнитивные нарушения сосудистой этиологии. При легких и умеренных когнитивных нарушениях субъективные и/или объективные нарушения когнитивных функций не оказывают существенного клинически значимого влияния на обычную для пациента деятельность (работа, социальное взаимодействие, бытовые навыки, самообслуживание) [5, 14, 23].

Таблица 3.6

Основные этапы формирования сосудистых когнитивных нарушений (СКН)

• Сердечно-сосудистые заболевания без поражения головного мозга. • Клинически бессимптомное сосудистое поражение головного мозга. • Легкие сосудистые когнитивные нарушения (нарушения повседневной деятельности отсутствуют). • Умеренные сосудистые когнитивные нарушения (страдают наиболее сложные и новые для пациента виды деятельности). • Сосудистая деменция

Эпидемиология. По данным эпидемиологических методов исследования, сосудистая этиология в чистом виде лежит в основе 10–15 % деменций в пожилом возрасте. Высказывается мнение, что в России процент сосудистых деменций может быть большим в связи с высокой заболеваемостью и распространенностью острых и хронических нарушений мозгового кровообращения. Аналогичные эпидемиологические данные приводятся по Японии и Финляндии. На сегодняшний день отсутствуют масштабные эпидемиологические исследования встречаемости недементных СКН. Однако вероятно, что цереброваскулярные расстройства и альцгеймеровский нейродегенеративный процесс являются самой частой причиной легких и умеренных когнитивных нарушений в пожилом и старческом возрасте [2, 5, 8, 30].

В течение первого года после ишемического инсульта деменция развивается в 25–30 % случаев. Приблизительно в 1/3 случаев она является результатом декомпенсации или активизации предшествующего нейродегенеративного процесса, чаще всего альцгеймеровского типа. В остальных случаях постинсультная деменция непосредственно обусловлена сосудистой мозговой недостаточностью [2, 35].

СКН с исходом в СоД являются закономерным результатом прогрессирования хронических форм недостаточности мозгового кровообращения. Как правило, легкие и умеренные СКН присутствуют на первой и второй стадии дисциркуляторной энцефалопатии, в то время как СоД — на третьей [3]. Когнитивные расстройства: нарушения внимания, памяти, повышенная утомляемость при умственной работе — являются первыми субъективными и объективными признаками хронической цереброваскулярной недостаточности.

Этиология СКН. Наиболее распространенными причинами СКН являются артериальная гипертензия, атеросклероз магистральных артерий головы, заболевания сердечно-сосудистой системы с высоким риском эмболии в головной мозг, такие как мерцательная аритмия, патология сердечных клапанов, ишемическая болезнь сердца и др. Реже СКН развиваются в результате ревматического поражения церебральных сосудов и васкулитов иной этиологии, патологии свертывающей или противосвертывающей системы крови, амилоидной ангиопатии, врожденных сосудистых аномалий и иных заболеваний сердечно-сосудистой системы (табл. 3.7). В целом этиология СКН аналогична таковой для острых и хронических нарушений мозгового кровообращения.

Патогенез СКН. СКН представляют собой патогенетически разнородные состояния. Основными механизмами формирования СКН являются острые нарушения мозгового кровообращения, часто повторные, которые могут сопровождаться клиникой инсульта, развиваться по типу «немых» инфарктов или кровоизлияний, а также хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга.

Таблица 3.7

Факторы риска сосудистых когнитивных нарушений

• Артериальная гипертензия • Гиподинамия • Гиперлипидемия • Ожирение • Атеросклероз • Сахарный диабет • Курение • Гипергомоцистеинемия • Ишемическая болезнь сердца • Гиперкоагуляция • Кардиальные аритмии • Васкулиты • Патология клапанов сердца

Выделяют 6 основных патогенетических вариантов СКН:

• Когнитивные нарушения вследствие «стратегических» инфарктов головного мозга. В этом случае СКН развиваются в результате единичного инфаркта мозга, иногда даже небольшого по объему, который локализуется в стратегической для когнитивной деятельности зоне. Наиболее часто когнитивные нарушения развиваются при поражении зрительных бугров, полосатых тел, гиппокампа, префронтальной лобной коры, зоны стыка височно-теменно-затылочных долей головного мозга левого полушария. При этом когнитивные и другие нервно-психические нарушения появляются внезапно, а затем сохраняются, частично или полностью регрессируют, как это бывает с другими очаговыми неврологическими расстройствами при инсультах. Клиническая картина СоД, связанной с поражением стратегических для когнитивных процессов зон, зависит от локализации поражения головного мозга (см. ниже).

• Когнитивные нарушения вследствие геморрагического инсульта. Аналогичны вышеописанному варианту, но связаны не с ишемическим, а с геморрагическим инсультом.

• Когнитивные нарушения вследствие гипоперфузии головного мозга. Развиваются в результате нарушений системной гемодинамики, когда падает церебральная перфузия в целом. Причинами острой гипоперфузии головного мозга могут стать острая сердечная недостаточность, уменьшение объема циркулирующей крови, выраженное и длительное понижение артериального давления и т. д. В этих случаях формируются множественные инфаркты мозга на границах между сосудистыми бассейнами — так называемые водораздельные зоны, зоны смежного кровоснабжения, терминальные зоны. СКН вследствие церебральной гипоперфузии характеризуются острым развитием когнитивных нарушений, качественные особенности и тяжесть которых зависят от локализации и степени поражения головного мозга.

• СКН вследствие мультиинфарктного поражения мозга. Развиваются в результате повторных острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу. Эта форма СКН диагностируется в случаях крупноочаговых (так называемых территориальных) инфарктов головного мозга корково-подкорковой локализации, в то время как лакунарное состояние с поражением глубинных отделов мозга относится к «подкорковым СКН» (см. ниже).

Наиболее частыми причинами «мультиинфарктных СКН» являются тромбоз или эмболия крупных церебральных сосудов. Когнитивные нарушения при мультиинфарктном состоянии развиваются при вовлечении в зону инфарктов зон, важных для когнитивной деятельности, а также при суммарном накоплении достаточно больших объемов повреждения головного мозга. Деменция с высокой долей вероятности развивается при поражении более 50 мл мозгового вещества, а при заинтересованности стратегических для когнитивных процессов зон и при значительно меньшем объеме. Течение этого варианта СоД характеризуется периодами стационарного состояния когнитивных функций и эпизодами значительного ухудшения, которые связаны с инсультами или клинически неинсультными формами церебральной дисциркуляции.

• «Подкорковый вариант» СКН является наиболее распространенным патогенетическим вариантом СКН. Его причиной чаще всего является артериальная гипертензия или другие заболевания, приводящие к формированию микроангиопатии. При этом в наибольшей степени страдают конечные сосуды малого калибра, кровоснабжающие в первую очередь подкорковые базальные ганглии и глубинные отделы белого вещества головного мозга. Отсюда происходит название — «подкорковые СКН».