Справочник семейного доктора - Коллектив авторов

Диссимуляция, симуляция

Распознавание наркоманий, правильный выбор лечения, выяснение характера и глубины ремиссии могут быть затруднены из-за диссимуляции и, в меньшей мере, симуляции, к которым наркоманы прибегают по разным соображениям. В амбулаторных условиях мотивами могут быть получение больничного листа или рецепта на наркотические и иные сильнодействующие средства или уклонение от госпитализации в психиатрическую больницу; в стационаре – добиться назначения наркотических средств или быстрейшей выписки. Один из моментов, который следует учитывать, – уклонение от постановки на учет со всеми вытекающими отсюда последствиями (бытовыми, престижными, законодательными и т. д.).

При симулятивном поведении объективное содержание клинической картины практически отсутствует. Характер действий больных определяется установками, за которыми обычно усматривается корыстная заинтересованность (уклонение от службы в армии, уголовной ответственности и т. п.), поэтому симуляция имеет не столько медицинское, сколько этическое и юридическое значение. Диссимуляция представляет собой попытку скрыть от окружающих объективное содержание болезни при наличии полного или частичного ее осознания. При диссимуляции существует как бы два плана внутренней картины болезни. Один – в субъективных представлениях о ней, а второй – в предъявлении (или сокрытии) клинической симптоматики окружающим, медработникам. Предъявление симптоматики обычно корригируется соответствующими внутренними установками, а иногда позицией, которую занимают окружающие (сотрудники, члены семьи, медработники и др.).

Подозрения о диссимуляции и симуляции должны возникнуть в следующих случаях:

1) многосистемность патологии, особенно у лиц молодого возраста;

2) жалобы явно аггравированы; не соответствуют объективной тяжести и имеют целенаправленный характер – добиться назначения определенных наркотических или сильнодействующих средств;

3) атипическое течение, несоответствующее общеизвестным закономерностям;

4) инструментальные и лабораторные методы предполагаемой патологии не подтверждают;

5) частые колебания в состоянии пациента, которые определяются не типичным течением предполагаемого заболевания, а ритмом наркотизации;

6) легкость устранения жалоб и смягчение состояния назначением требуемого средства.

Следует рекомендовать повторное обследование спустя некоторое время, когда состояние больного может представляться в совершенно ином виде. Во всех сомнительных случаях необходима консультация нарколога. Естественно, что возможны и прицельное оказание помощи, и госпитализация в соответствующий стационар в связи с осложнением имеющейся патологии пневмонией, отравлениями, травмами, абсцессами, флегмонами, острыми сердечными нарушениями и т. п.

Лечение наркоманий

Лечение больных, страдающих наркоманиями, строится по общим организационно-методическим принципам. Необходим дифференцированный подход применительно к каждому отдельному виду наркоманий. К основным принципам лечения наркоманий относятся лишение привычно употребляемого вещества с купированием абстинентного синдрома; устранение последствий хронического злоупотреблении веществом; возможно полное восстановление психического и соматического (физического) состояния; формирование твердой установки на прекращение приема наркотического вещества и ориентации на здоровый образ жизни.

Существует два способа отнятия наркотика – одномоментный и постепенный. Выбор способа обусловлен, прежде всего, тяжестью абстинентного синдрома и физическим состоянием больного. Тяжело протекающая абстиненция требует срочных реанимационных мероприятий, которые должны быть предусмотрены при организации наркологического отделения.

Основным правилом лечения наркоманий является госпитализация, независимо от того, находится ли больной в состоянии острого отравления, абстинентного синдрома, хронической интоксикации или психоза. Лечение проводится в специальных наркологических отделениях при психиатрических стационарах. Длительность первичной госпитализации, а также при выраженных абстинентных явлениях у больных, повторно поступивших в текущем году, составляет не менее 60 дней. Организация лечебного процесса у больных требует особого подхода, отличающегося от лечения при алкоголизме (закрытые специализированные отделения или палаты, более жесткий административный и медицинский контроль за больными и пр.).

Трехэтапный принцип построения индивидуализированных терапевтических программ:

1) ликвидация абстинентного синдрома;

2) проведение активного курса лечения;

3) длительный этап поддерживающей, восстановительной и противорецидивной терапии в период становления и закрепления терапевтической ремиссии.

Стационарное лечение обеспечивает первые два этапа лечения. Первый этап предполагает снятие абстинентного синдрома, восстановление нарушенных функций. Применение современных средств и методов детоксикации предусматривает полное и критическое отнятие наркотиков.

При острой наркотической интоксикации и абстинентном синдроме назначают дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию: внутривенное (капельно) введение 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы, 5 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 30 %-ного раствора тиосульфата натрия, в тяжелых случаях – гемодеза по 400 мл 1–2 раза в день. Внутримышечно вводят 10 мл 5%-ного раствора унитиола, 3–5 мл 6%-ного раствора тиамина; 5 мл 5%-ного раствора пиридоксина, 400 мкг раствора цианокобаламина.

В связи с тем, что в состоянии острой наркотической интоксикации и в период абстинентного синдрома внутричерепное давление повышено, рекомендуется дегидратационная терапия: 10 мл 25 %-ного раствора магния сульфата внутривенно или внутримышечно; триампур – по 1 таблетке 1–2 раза в день в течение 3–4 дней или лазикс (фуросемид) по 0,04 г – 1–2 раза в день в сочетании с панангином (аспаркамом) – по 1 таблетке 3 раза в день.

Для абстинентного синдрома характерны аффективные нарушения. В связи с выраженной дисфорией, наличием тревоги и беспокойства, антидепрессанты целесообразно сочетать с небольшими дозами нейролептиков и транквилизаторами.

Из антидепрессантов применяют амитриптилин, обладающий седативным действием (75 мг в сутки), пиразидол (75– 100 мг), азафен (75—100 мг). Их хорошо сочетать с сонапаксом (меллерилом) – 20–30 мг в сутки, неулептилом – 30 мг в сутки.

Раздражительность, тревога уменьшаются также при назначении хлорпротиксена (100 мг в сутки), препаратов бензо-диазепинового ряда (элениум, седуксен, тазепам, феназепам).

Транквилизаторы одновременно способствуют улучшению сна, оказывают положительное действие на соматовегетативные расстройства.

Для смягчения вегетативных расстройств успешно применяется грандаксин (150–300 мг в сутки), стабилизирующий вегетативную нервную систему и одновременно оказывающий хороший противотревожный эффект.

Важным терапевтическим мероприятием при абстинентном синдроме является купирование нарушений сна. Для этого назначают один из препаратов: нитразепам – 10 мг, хлорпротиксен – 5 мг, феназепам —1,0–1,5 мг. Необходимо максимально раннее применение препаратов ноотропного ряда. Это определяется многими факторами: мощными дезинтоксикационными свойствами, противогипоксическим действием, способностью их нормализовать обмен в нервной ткани и др. Начиная с периода острой наркотической интоксикации и в последующих стадиях рекомендуется курсовой прием в течение 1–2 месяцев ноотропила (пирацетама) в дозе 0,8 г 3 раза в день или пантогама – 0,5 г 3 раза в день (этот препарат обладает также выраженным вегетотропным действием, нормализует ритм сна и бодрствования).

При наличии выраженной вялости, сонливости, апатии, заторможенности более показан энцефабол (пиридитол) – 300 мг в сутки в два приема – 200 и 100 мг, последнее назначение – не позднее 16 ч.

Рекомендуется применение препарата фенибут (0,5 г 3 раза в день при тревоге, беспокойстве; при бессоннице – до 1,0 г на ночь); он положительно влияет на вегетативные расстройства.

Больным с экстрапирамидным синдромом или отдельными его проявлениями назначают белоид, белласпон, в тяжелых случаях – циклодол.

Больным с выраженными проявлениями полиневропатии показаны, наряду с витаминами группы В, компламин (теоникол), прозерин, фосфаден, АТФ.

Для устранения болезненных и болевых расстройств со стороны внутренних органов – анальгетики (анальгин, баралгин и их комбинации), реопирин, бутадион, бруфен, противовоспалительные средства, спазмолитики и сосудорасширяющие (например, но-шпа); Н-холинолитики (пентамин, дикомин, димеколин, ганглерон); М-холинолитики (ридинол, циклодол, курареподобные препараты – меллектил, кондельфан), при передозировке их – прозерин. Применяется физиотерапия (гидротерапия в различных видах, гальванизация, токи Д’Арсонваля, парафиновые и грязевые аппликации, электрофорез, электросон); психотерапия (рациональная, гипнотерапия, групповая психотерапия, аутогенная тренировка).