Справочник семейного доктора - Коллектив авторов

Наиболее прост диагноз наркомании во II стадии, а подавляющее большинство больных чистыми формами наркоманий (мононаркоманиями) госпитализируются, к сожалению, не ранее того, как у них возникнет абстинентный синдром. Иногда представляется возможность видеть больного в интоксикации. Абстинентный синдром – ведущий признак проявления болезни в стационарных условиях, и специфичность его такова, что наблюдение его даже в первые часы, в первые фазы позволяет диагностировать и факт токсикоманической зависимости, и форму токсикомании, форму мононаркотизма.

Для абстинентного синдрома при всех формах наркоманий специфично психическое напряжение, «адреналовые» эмоции широкого спектра (от тревоги до вялой депрессии), нарушение витальных потребностей (аппетит, сон) и многообразная симптоматика вегетативного возбуждения в парасимпатической и симпатической системах. Расширение зрачков, гипергидроз, озноб, диспептические знаки, нарушения сердечно-сосудистой регуляции и мышечного тонуса присутствуют в абстиненции любой этиологии. Выяснение особенностей этих симптомов помогает дифференциальному диагнозу. Так, в опийной и гашишной абстиненции пот «холодный», при барбитуратовой и алкогольной – «горячий». Для барбитуровой абстиненции характерен коричневый налет на языке, для опийной – частый жидкий стул с тенезмами. Помимо этих оттеночных особенностей, каждый абстинентный синдром включает специфическую симптоматику.

Характерны для опийной абстиненции и не встречаются при других двух формах слезо– и слюнотечение, чихание, насморк, а также боли в межчелюстных суставах, сведение жевательных мышц. В наших наблюдениях при опийной абстиненции отсутствовали эпилептиформные припадки и психотические расстройства.

Для барбитуровой абстиненции характерными признаками, не встречающимися при других формах наркотизма, оказываются боли в крупных суставах и боли в желудке. Последний симптом может объясняться гастритом, достаточно характерным для барбитуроманов. Поэтому правильнее говорить об обострении барбитурового гастрита в периоде барбитуровой абстиненции. Тремор, атактические расстройства, психоз при барбитуровой абстиненции, хотя и не свойственны опийной, отмечаются при гашишной абстиненции. Озноб и гусиная кожа, двигательное беспокойство, отсутствующие при гашишизме, характерны и для барбитуровой, и для опийной абстиненции. Эти признаки, не будучи, следовательно, специфическими для какой-либо одной формы абстиненции, вместе с тем все-таки облегчают дифференциальный диагноз.

В структуре гашишного абстинентного синдрома есть один симптом, свойственный только ему, – сенестопатии. Также при гашишной абстиненции отсутствуют некоторые признаки, встречающиеся при других синдромах лишения: гусиная кожа, двигательное беспокойство, боли в желудочно-кишечном тракте с такими четкими жалобами, как у барбитуроманов и опиистов.

Дифференциально-диагностические критерии злоупотребления опиатами

Опий и его дериваты (морфин, кофеин, тебаин, героин, омнопон, пантопон, дионин и др.) обладают морфиноподобным действием и способны быстро вызывать привыкание. Опий принимается наркоманами как путем курения (опиокурение), так и внутрь (опиофагия). Морфин, героин, разведенный опий вводят подкожно и внутривенно.

В состоянии наркотического опьянения наблюдается бледность кожных покровов, сухость слизистых и кожи, выраженное сужение зрачков, блеск склер, отрешенное, с блаженной улыбкой выражение лица, неуверенная шаткая походка, дизартричная речь. Отмечаются артериальная гипотония, брадикардия, гипотермия, угнетение дыхания, сниженная моторная активность кишечника с запорами.

При введении морфина оживление фантазирования нередко сопровождается переживаниями приятного содержания. По своему желанию больные могут «менять» содержание своих видений. В последующем «контроль» над видениями утрачивается и приступы эйфорической экзальтации чередуются с переживаниями ужасающих сцен, а переживания больных все чаще начинают носить типичный галлюцинаторный характер.

Уже в небольших дозах (5—10 мг) морфин вызывает изменения в течении психических процессов. Возникает эйфория, оживляются фантазии, острее становится восприятие, выполнение нетрудной умственной и физической работы сопровождается иллюзией легкости. Вместе с тем затрудняется концентрация внимания, снижаются потребность в какой-либо деятельности, ее продуктивность, уменьшается объем двигательной активности.

Именно повышение настроения, ощущение беззаботности, телесной невесомости, большей точности восприятия внешних впечатлений, растормаживание процессов мышления и фантазирования привлекают наркоманов и вызывают желание повторно испытать эти ощущения.

Чрезвычайно быстро, иногда после 1–2 инъекций, при этой форме наркомании развивается психическая зависимость. Быстрее, чем при других наркоманиях, развивается и физическая зависимость от препарата, сопровождающаяся целым рядом неприятных ощущений со стороны внутренних органов. Очень тяжело протекает состояние морфинной абстиненции.

Абстинентные проявления возникают через 6–8 ч после лишения препарата. Пик наступает через 36–72 ч. Явления абстиненции сглаживаются через 10–12 дней (даже без лечения). Больные в состоянии морфинной абстиненции выглядят измученными. Лицо бледное, с землистым оттенком. Глаза запавшие, с темными кругами. Черты лица заострившиеся. Больные жалуются на зевоту, обильное слюно– и слезотечение, зуд в носу и носоглотке, насморк, приступы чиханья. Их беспокоит зубная боль, тупая, однообразная, вначале по вечерам, а затем и днем. Через 36 ч после последнего введения наркотика – тахикардия, учащение ритма дыхания, субфебрилитет с ознобом, повышенное артериальное давление, тошнота, иногда рвота, понос с болезненными тенезмами, сменяющийся запорами, иногда кровавый понос до 6–8 раз в сутки. Мочеотделение повышено. Отмечаются потеря веса, обезвоживание организма. На высоте абстинентного синдрома – гипергликемия с замедленной сахарной кривой, повышенная свертываемость крови, нейтрофилез и лимфопения.

Характерны судороги жевательных мышц, интенсивные, ломящие боли в суставах, в мышцах рук, ног, поясницы, спины, из-за которых больные не находят себе места, постоянно потирают, разминают мышцы, пытаются двигаться (движение приносит кратковременное облегчение). Озноб с «гусиной кожей», гипергидроз, анорексия. Больные страдают от бессонницы. Наблюдаются тремор, расширение зрачков.

Настроение у больных в состоянии абстиненции тоскливозлобное. Они беспокойны, раздражительны, гневливы, агрессивны. Отмечается психопатоподобное поведение: панические реакции, рыдания, демонстративное нанесение самоповреждений. Непреодолимое стремление добыть наркотик. В выраженных случаях – депрессия.

Привыкание к наркотику постепенно переходит в хроническую интоксикацию, при которой морфин уже полностью не разрушается организмом, а действует токсически на протяжении всего времени его употребления. При хронической интоксикации развиваются стойкие астенические расстройства. Больные выглядят старше своих лет. Кожа сухая, с обилием мелких морщин. Лицо бледное; бледность опиомана является весьма характерным признаком. При большой давности наркомании кожные покровы имеют землистый, желтоватый оттенок, как у послеоперационных больных или очень старых людей.

Психические нарушения представлены чаще всего глубокой депрессией или приступами отчаяния и тяжелейшего психомоторного возбуждения, сопровождающимися суицидальным поведением как демонстративного характера, так и в виде тяжелейших суицидных попыток.

Главное – морально-этическая деградация. Грубость, эгоистичность, крайняя лживость. Исчезает увлеченность учебой, работой. Трудоспособность – только под действием наркотиков.

Наркотическое опьянение при приеме кодеина имеет некоторое сходство с алкогольным опьянением (внешне). Эйфория проявляется первоначально возникающим ощущением теплоты в области желудка, распространяющимся на все тело своеобразными «концентрическими» волнами.

Состояние кодеиновой абстиненции отличается более медленным темпом развития, меньшей интенсивностью проявлений. Длится она дольше, чем морфинная. Характерны тревога, беспокойство, раздражительность, расстройство сна, озноб, гипергидроз, диспепсия. Беспокоят спастические боли в кишечнике, боли в мышцах и суставах. Для хронической интоксикации при употреблении кодеина характерно быстрое истощение психических функций.

Наиболее тяжелые абстинентные явления развиваются после употребления героина (с нарушением дыхания и выраженной депрессией), на втором месте – морфин или пантопон при внутривенном введении, далее – морфин при внутримышечном и подкожном введении, несколько слабее промедол и другие синтетические препараты морфиноподобного действия, еще слабее опий при курении и приеме внутрь, наконец, кодеин и другие препараты, применяемые внутрь.