Военно-полевая хирургия - Сергей Жидков

Тяжелая механическая травма, сопровождающаяся развитием травматического шока, вызывает грубую диссоциацию узловых составляющих механизмов системной регуляции агрегатного состояния крови (PACK), при этом развивается высшая форма коагуляционных расстройств – тромбогеморрагический сидром или синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), характеризующийся вначале тотальным внутрисосудистым тромбозом, затем – тотальным фибринолизом и несвертыванием крови. Коагулопатические расстройства крови – одна из причин развития синдрома «шок-органов».

Жировая эмболия встречается в 3–5% случаев и наблюдается чаще всего при переломах костей, массивных повреждениях мягких тканей, множественных и сочетанных повреждениях, особенно при нарушении правил иммобилизации и транспортировки раненых.

У многих раненых в этом периоде травматической болезни наблюдается заторможенность, пространственная и временная дезориентация, чувство страха и нередко депрессивное состояние. Токсические психозы характеризуются бурным течением, возникновением бреда и двигательного возбуждения.

Различные сочетания синдромов полиорганной недостаточности могут быть причинами смерти в 75 % случаев.

III период – период раневой инфекции и гнойных осложнений. Длительность этого периода составляет несколько недель, а иногда и месяцев. Он характеризуется развитием гнойно-септических осложнений как в зоне повреждения (нагноение раны, остеомиелит, перитонит, тромбофлебит и др.), так и вне этой зоны (деструктивная пневмония, сепсис, пиелонефрит и др.). Частота их развития существенным образом зависит от характера и локализации травмы. Так, при изолированных повреждениях гнойно-септические осложнения развиваются у 25% травмированных, а при сочетанных травмах – до 40%.

IV период – период замедленной реконвалеспенпии и трофических нарушений. Он характеризуется замедленными репаратйвными процессами',"медленным восстановлением нарушенных функций органов и систем, тяжелой астенизацией, снижением массы тела вплоть до выраженного раневого истощения.

Клинические проявления травматического шока во многом зависят от характера и локализации травмы. При ранениях черепа и головного мозга шок маскируется коммоционно-контузионным синдромом. У таких раненых наблюдается не падение, а повышение артериального давления, отсутствие сознания, возникает брадикардия. При ранениях позвоночника и спинного мозга развивается «спинальный шок», сопровождающий такие симптомы, как паралич, расстройства чувствительности, нарушение функции тазовых органов. При повреждении спинного мозга характерно тяжелое течение с рецидивами шока. Кроме того, в результате внезапной утраты периферическими сосудами своего тонуса наступает перераспределение циркулирующей крови и к уже имеющейся гиповолемии присоединяется стойкая относительная гиповолемия. Ранениям груди сопутствуют острая дыхательная недостаточность и плевропульмональный шок, характеризующийся глубокой гипоксией и тяжелым дыхательным ацидозом. Причины этого – обширные повреждения реберного каркаса, сопровождающиеся «реберным клапаном», напряженным или открытым пневмотораксом, гемотораксом, подкожной эмфиземой и эмфиземой средостения. В случае ранения органов средостения может возникнуть первичное нарушение насосной функции сердца как результат его ранения, ушиба, тампонады. При закрытых травмах и ранениях живота и таза на клинику шока быстро наслаиваются симптомы перитонита при повреждении полых органов и симптомы внутрибрюшного кровотечения при повреждении паренхиматозных органов. Особенно тяжело протекает шок при торакоабдоминальных ранениях.

При ранениях костей конечностей и обширных разрушениях мягких тканей нередко развивается жировая эмболия. При сочетанных механических повреждениях нескольких из семи условно выделенных анатомических областей тела развивается «синдром взаимного отягощение». Смысл этого феномена заключается в том, что тяжесть функционального ответа на эти повреждения значительно превышает ожидаемую тяжесть их суммы. Возникает ситуация, когда ни одно из повреждений не сопряжено с непосредственной угрозой для жизни, а в совокупности они представляют такую угрозу. Для объективной оценки тяжести травм предложено множество различных «травматических шкал повреждения».

Общие принципы лечения травматического шока

Интенсивная терапия травматического шока должна быть ранней, комплексной и индивидуальной. Тем не менее, на первых этапах лечения раненых в состоянии травматического шока показан комплекс патогенетически обоснованных синдромных мер с применением стандартных средств и методов, направленных на устранение основных причин шока, включая обезболивание, остановку кровотечения, восстановление и стабилизацию всех звеньев гемодинамики, нормализацию газообмена, ликвидацию очагов интоксикации. В общем виде главная задача лечения шока состоит в максимально быстром восстановлении перфузии тканей, обеспечивающей доставку с кровью кислорода, пластических и энергетических веществ. Это базисная терапия шока.

При неотложных показаниях в комплекс противошоковых мероприятий включаются оперативные вмешательства. Их задача состоит в устранении непосредственной угрозы для жизни раненого в связи с острой асфиксией, продолжающимся кровотечением или повреждением жизненно важных органов, последствия которых не могут быть корригированы иными неотложными мерами. В этом случае противошоковая терапия проводится на операционном столе, составляя предоперационную подготовку и анестезиологическое обеспечение оперативного пособия.

Критерии выведения раненого из шока – стабилизация систолического артериального давления и других параметров гемодинамики на уровне, обеспечивающем жизнедеятельность и адекватную реакцию организма на последующие лечебные мероприятия, восстановление функции внешнего дыхания.

Противошоковые мероприятия на этапах медицинской эвакуации

Первая медицинская помощь оказывается самим раненым (самопомощь), товарищем (взаимопомощь), а также санитаром, санитарным инструктором или другим медицинским работником. Для этой цели каждый военнослужащий обеспечен индивидуальной аптечкой, индивидуальным перевязочным и противохимическим пакетами.

Первая медицинская помощь включает:

1. временную остановку наружного кровотечения;

2. устранение асфиксии;

3. введение анальгетика с помощью шприц-тюбика;

4. наложение асептической повязки;

5. иммобилизацию поврежденной области;

6. первоочередную бережную транспортировку на следующий этап медицинской помощи.

Оказание помощи на медицинском пункте батальона

На медицинском пункте батальона (МПБ) противошоковые мероприятия осуществляет фельдшер в порядке оказания доврачебной медицинской помощи. В большинстве случаев это те же меры, что и при оказании первой медицинской помощи, но выполняются они более квалифицированно, при лучшей обеспеченности необходимыми средствами и в несколько лучших условиях. Фельдшер МПБ должен быстро выявить причины наиболее опасных функциональных нарушений у раненых, в первую очередь – острых расстройств дыхания и кровообращения, и немедленно их устранить. При тяжелых нарушениях дыхания следует произвести туалет полости рта и носоглотки, устранить западение языка, ввести и закрепить воздуховод, восстановить проходимость верхних дыхательных путей. При открытом пневмотораксе необходимо наложить окклюзионную повязку, для этого, кроме оболочки ИПП, может быть использована полиэтиленовая, целлофановая пленка или клеенка. Одновременно и без промедления нужно остановить наружное кровотечение наложением жгута или давящей повязки, неправильно наложенный жгут исправить, а импровизированный заменить табельным, на рану наложить асептическую повязку. При переломах костей, повреждениях магистральных сосудов и крупных нервов на МПБ производится тщательная иммобилизация транспортными шинами, исправляются неправильно наложенные грины, импровизированные шины при необходимости заменяются табельными. Чрезвычайно эффективно начало проведения в МПБ инфузионной терапии солевыми растворами.

Предварительно производят инъекции анальгетиков и седативных средств, при отсутствии противопоказаний следует давать горячее питье. Раненых с признаками шока после оказания им помощи на МПБ в указанном объеме нужно немедленно направить на медицинский пункт полка (МПП), транспортировка должна быть максимально щадящей, а сроки доставки максимально короткими. Если позволяет медико-тактическая обстановка, раненых в состоянии шока следует сразу направлять в близко расположенные медицинские роты и батальоны, госпитали, минуя МПП.