Военно-полевая хирургия - Сергей Жидков

Гемотрансфузии проводят с осторожностью (токсическое поражение печени) при гематокрите ниже 35%.

Показан форсированный диурез.

В госпитальной базе фронта необходимо проведение сеансов гипероксибаротерапии (ГБО) в барокамерах типа «Иртыш», «Ока». Высокое насыщение тканей кислородом тормозит развитие клостридий. Прекращаются их рост и продукция токсина.

При наличии барокамеры лечение анаэробной инфекции необходимо начинать с ГБО.

Столбняк

Актуальность проблемы определяется тем, что и сегодня больной столбняком внушает страх врачу, страх неотвратимой угрозы смерти и бессилия, подобный тому, который был испытан несколько тысячелетий назад Гиппократом, потерявшим от столбняка своего сына Скрамандеса. Диагноз, клиническая картина болезни были достаточно известны еще в античные времена, однако лечение этой смертоносной инфекции и в наши дни остается нерешенной проблемой. Общий прогресс биологии, медицины, иммунологические и иные открытия века, получение антибиотиков и других препаратов мало сказывались на показателях летальности. Столбняк продолжает и сегодня уносить жизни многих десятков и сотен людей самого цветущего возраста. Смертность от столбняка очень высока. В группе инфекционных заболеваний он уступает только бешенству. Даже при лечении холеры и чумы с применением современных методов цифры летальности ниже. В силу высокой смертности число погибших от столбняка оказывается больше, чем от дифтерии, брюшного тифа, эпидемического гепатита, скарлатины и других инфекций. Новые методы лечения столбняка с применением современных противосудорожных средств, искусственной вентиляции легких и других приемов реанимации, широко внедряемых в специализированных отделениях реанимационных центров, привели к снижению летальности пока только в практике отдельных квалифицированных специалистов. Они не отразились на данных общегосударственной статистики. Летальность достигает 40–45% даже в самых лучших специализированных учреждениях. В наше время ежегодно на земном шаре умирает от столбняка не менее 100 000 человек. Но и эта цифра приблизительна, так как во многих странах до сих пор не существует обязательной и точной регистрации заболевших данной инфекцией.

Общий столбняк – специфическая форма раневой инфекции, характеризующаяся минимальными местными проявлениями, но тяжелой общей интоксикацией организма с основными поражениями ЦНС.

В результате действия тетанотоксина возникают характерные клонико-тонические судороги, гипоксия, кардиопульмональные расстройства, которые могут привести к смерти.

По этиологии различают раневой столбняк, после ожогов, отморожений, операций, криминальных абортов, тетанус новорожденных, при отсутствии видимых повреждений – идиопатический.

Исследователями установлена возможность активной жизнедеятельности, размножения вегетативных форм палочки в почве. Согласно этой концепции попадание в рану не только споровой, но и вегетативной формы возбудителя может вызвать заболевание. Столбняк встречался в первую мировую войну у 0,03% раненых, а в ВОВ – 0,06–0,07%. В РА за весь период не зарегистрировано ни одного случая. В мирное время столбняк встречается у 0,15 больных на 10 000 населения, а в Средней Азии – 0,9 на 10 000 населения.

К факторам, предрасполагающим к возникновению столбнячной инфекции, относятся:

1. теплый климат;

2. низкие санитарно-гигиенические условия и медицинское обслуживание населения;

3. местности с развитым животноводством;

4. травмы и микротравмы стоп (болезнь босых ног).

Столбняк часто встречается в Закавказье, Средней Азин, Молдавии, на Украине. Наиболее часто он встречается в Индии (заболевает 200 на 100 000 населения, умирает 90 на 100 000 населения), в Бразилии (в штате Сан Пауло ежечасно погибает один больной от столбняка).

Возбудитель столбняка – столбнячная палочка (clostridium tetani) – достаточно широко распространен в природе и встречается практически везде: в почве, уличной пыли, в городах, даже в современных операционных. Его открыли А. Николайер и А. Д. Монастырский в 1884 г. – это микроорганизм с закругленными концами, множеством жгутиков, умеренно оживленных движениями, окрашивается по Грамму положительно, строгий анаэроб, спорообразующий. В почве, на предметах споры сохраняются десятки лет. Устойчив к кипячению и действию различных фармакологических веществ. Вырабатывает экзотоксин, обладающий гемотоксичесим действием (тетанолизин) и вызывающий судороги (тетаноспазмин).

Основная причина столбняка в мирное время – бытовые травмы. Микротравмы преимущественно нижних конечностей, по поводу которых пострадавшие не обращаются за медицинской помощью, лежат в основе появления столбняка в 98% случаев. Ничтожная доля падает на сельскохозяйственные, производственные травмы, криминальные аборты. Случайные ранения, чаще всего стоп при ходьбе босиком, уколы острыми предметами, колючками кустов, деревьев, внедрение заноз под кожу, кусочков стекла, других мелких инородных тел, небольшие раны, полученные от домашних животных и птиц, в абсолютном большинстве случаев остаются без внимания, и к началу появления признаков столбняка такие повреждения обычно забывают. Таким образом, входные ворота столбняка – поврежденные покровы кожи и слизистые: ссадины, раны, занозы, ожоги и отморожения – редко бывают выясненными.

Как известно, споры попадают в раны часто, а заболевание возникает очень редко. Лишь при понижении окислительно-восстановительных процессов в тканях споры переходят в вегетативные формы.

Этому нередко способствуют факторы, возникающие при механических повреждениях (огнестрельной ране, политравме):

1. общая или региональная гипоксия

2. ишемия

3. некроз тканей.

Возникновение клинического синдрома столбняка обусловлено действием экзотоксина, а не микробными телами, которые остается в очаге внедрения. «Классической» теорией патогенеза столбняка остается теория Мейера-Рассона (1903). В основу ее положены данные о выраженной нейротоксичности тетанотоксина, который распространяется эндо- и периневрально - нейротоксин – один из сильнейших ядов для нервной системы, особенно центральной, вегетативной и миокарда. Тетанотоксин избирательно поражает передние рога спинного мозга, ствол спинного мозга, 4-й желудочек. В полисинаптических рефлекторных дугах поражаются вставочные нейроны. Это ведет к прекращению тормозных импульсов, а возбудительные импульсы проводятся – таким образом возникают судороги. Установлено, что тетанотоксин действует на нервную систему функционально, однако субстанции, несущие рецепторную функцию, погибают. Причина этого еще не выяснена. Известно, что тетанотоксин специфически поражает высшие центры ствола головного мозга. Возникают гиперпирексия, тахикардия, проливной пот, наклонность к гипотензии. Тетанотоксин напрямую действует на сердце, легкие, кровь, печень. В целом в патогенезе столбняка еще много спорных и нерешенных вопросов.

Классификация столбняка:

1. Местные формы:

• моно- и параплегические формы

• торакоабдоминальные формы

• головные, с поражением черепно-мозговых нервов или без них

2. Общие формы (общий столбняк):

• легкая форма (I степень) – инкубационный период 3 недели

• средняя (II степень) – 2 недели

• тяжелая (III степень) – 9–15 сут

• крайне тяжелая (IV степень) – 5–7 сут.

Клиника и диагностика столбняка

Инкубационный период при столбняке определяется временем, прошедшим с момента ранения до появления первых симптомов заболевания в большинстве случаев заболевание столбняком возникает в сроки от 1 до 15 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает аболевание и тем вероятнее летальный исход. Наибольшая летальность наблюдается при столбняке с длительностью инкубационного периода до 10 дней. Более надежный критерий для прогностической оценки течения столбняка – определение так называемого начального периода болезни, т. е. времени, прошедшего от появления первых клинических симптомов (тризм, боли в горле при глотании, ригидность затылочных мышц, ощущение общей скованности) до возникновения общих судорог.

Длительность начального периода болезни менее 48 ч обычно предполагает тяжелое течение столбнячной инфекции. Наиболее ранними симптомами столбняка следует считать появление болей в области раны, которые иногда сопровождаются судорожным подергивание мышц раненой конечности, болей по ходу нервных стволов поврежденной конечности при давлении; повышением сухожильных рефлексов и мышечной возбудимости, смыканием челюстей при постукивании по шпателю, положенному на зубы нижней челюсти. Больные испытывают головную боль, недомогание, снижение аппетита, пугливость, бессонницу, парестезию на лице, боли в спине, затылке. Отмечается повышение реакции на внешние раздражители (свет, шум и т. д.), профузная потливость (запах конюшни, цирка). Все эти симптомы следует отнести к продромальным явлениям.