Полный справочник невропатолога. - С. Кочнева

Неврологическое обследование включает в себя также исследование вазомоторных реакций кожи. После механического штрихового раздражения на коже остается след, это явление получило название дермографизм.

Различают местный и рефлекторный дермографизм.

В зависимости от силы штрихового раздражения кожи тупым предметом местная реакция сосудов может быть двоякой. Белый дермографизм возникает на месте раздражения кожи при слабом нажатии вследствие спазма капилляров кожи. Красный при сильном нажатии – вследствие расширения капилляров кожи. Но при преобладании тонуса симпатической иннервации и при сильном, и при слабом раздражении возникает белый дермографизм. Соответственно, при преобладании парасимпатической иннервации возникает красный дермографизм.

Изменение или полное отсутствие дермографизма может наблюдаться не только при патологии нервной системы, но и при тиреотоксикозе, истощении организма, тяжелых интоксикациях и других патологических состояниях.

Рефлекторный дермографизм вызывают штриховым проведением острием иглы по коже спины. Для топической диагностики это явление имеет большое значение, так как данный вид дермографизма является спинномозговым рефлексом и его дуга проходит через соответствующие спинномозговые сегменты. Отсутствие рефлекторного дермографизма свидетельствует о поражении задних и передних корешков спинного мозга, его боковых рогов. Граница патологического процесса в спинном мозге соответствует уровню, на котором прерывается линия дермографизма.

Отсутствие дермографизма также может свидетельствовать о поражении периферических нервов при воспалении, травмах, опухолях.

Пиломоторный (сокращение мышц, поднимающих волосы) и потоотделительный рефлексы вызываются охлаждением или пощипыванием кожи в области надплечья, в норме ответная реакция возникает на стороне раздражения по всей половине тела. Отсутствие рефлекса в соответствующей зоне иннервации может свидетельствовать о поражении вегетативных центров в спинном мозге, узлов симпатического ствола.

Для выявления возбудимости определенных участков вегетативной нервной системы исследуют висцеральные рефлексы:

1) глазосердечный – в ответ на надавливание на глазное яблоко пульс замедляется;

2) ортостатический – при переходе из лежачего положения в вертикальное происходит ускорение пульса;

3) клиностатический – при возвращении в горизонтальное положение происходит замедление пульса.

В норме разница в частоте пульса не превышает 8-12 ударов в 1 мин.

К дистантным рефлексам, имеющим диагностическое значение, относятся зрачковый (на свет) и старт-рефлекс. Нарушение этих рефлексов свидетельствует о поражении определенных отделов головного мозга.

Глава 4

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ

Специальное неврологическое обследование чаще всего проводится по определенным показаниям, а также в порядке диспансерного наблюдения.

Для точного определения локализации и распространенности очага поражения нервной системы разработан алгоритм клинического исследования двигательной сферы, рефлексов, чувствительности и высших психических функций.

Кроме намеченного плана при неврологическом обследовании врач должен соблюдать все принципы деонтологии с учетом особенностей психики больного. Клинические методы обследования подразделяют на основные и дополнительные.

Основные методы обследования включают расспрос (сбор жалоб и анамнеза), осмотр и общеклиническое исследование больного.

К дополнительным методам относят биохимическую лабораторную диагностику (анализ цереброспинальной жидкости), инструментальные методы исследования (компьютерная рентгеновская томография, ультразвуковая энцефалография, электроэнцефалография, электромиография, реоэнцефалографию и другие).

Опрос больного

Опрос больного должен начинаться с выяснения жалоб. Беседу необходимо вести в спокойном доверительном тоне. Пристальное внимание стоит обращать как на основные, так и на «второстепенные», по мнению больного, жалобы.

Стереотипного образца сбора анамнеза следует по возможности избегать, обращая внимание не только на сообщаемые фактические данные, но и на личность больного, его психический статус, отношение к своему заболеванию.

Врач по итогам беседы должен постараться выявить те стороны социально-бытовых, профессиональных и других условий, которые имеют доминирующее значение в связи с жалобами больного. Также устанавливается степень ориентированности, памяти, внимания, оценивается развитие интеллекта, поведение, характер сна.

Основные факты, выясняемые при сборе неврологического анамнеза:

1) когда и как развивалось неврологическое заболевание;

2) дата появления и последовательность развития отдельных симптомов (боли, судороги, параличи);

3) течение болезни (острое, подострое, хроническое);

4) наличие общеинфекционных симптомов.

Следует упомянуть о том, что в повседневной практической работе врач может сталкиваться с явлениями диссимуляции, аггравации и персервации.

Желание больного преувеличить симптомы уже имеющегося заболевания, или, напротив, утаить отдельные ее признаки (умышленно или неосознанно) может ввести в заблуждение даже опытного врача. Определенная доля настороженности должна быть и при амбулаторном освидетельствовании, и при врачебном контроле или экспертизе. Проявляя осторожность по отношению к субъективным данным исследования, все же не следует с излишним недоверием относиться к жалобам больного.

Данные анамнеза и выявленные жалобы позволяют врачу составить первоначальный план обследования больного, необходимость и последовательность дополнительных методов исследования.

Общий осмотр

Осмотр больного начинается с момента его появления в кабинете. Врач должен оценить всю совокупность внешних особенностей больного (паЫ(ш): телосложение, тип конституции, осанку, походку, соотношение роста и массы тела. Последовательно осматривают голову, лицо, шею, туловище, конечности, при этом обращая внимание на особенности их формы, состояние кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки, лимфатических узлов, мышечной системы. На основании оценки сознания и психики, характера положения тела в пространстве (свободное или вынужденное), выражения лица, наличия патологических явлений (атрофия или контрактура мышц, судороги) можно судить о тяжести состояния больного. Результаты общего осмотра очень важны для постановки предварительного диагноза (спастическая походка при гемиплегии, скованность движений и маскообразное лицо при паркинсонизме, специфическая мимика и поведение больного неврозом).

При первоначальном осмотре желательно, чтобы больной был раздет до пояса и лицом обращен к источнику света.

Неврологическое обследование

Начинают обследование нервной системы с выявления общемозговых (головокружение, головная боль, тошнота, рвота) и менингиальных симптомов (головная боль, рвота, общая гиперестезия, менингиальная поза, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.).

Оценивается сознание больного, наличие психомоторного возбуждения, исследуются речевые функции и их нарушение. Речевые расстройства, связанные с параличом или парезом мышц, участвующих в артикуляции (анартрия) могут свидетельствовать о бульбарных и псевдобульбарных поражениях, и выражаются в форме алалии, косноязычия, некоторых формах заикания. Афазия, возникающая при сохранности функции речевого аппарата (язык, небо, губы, гортань), обусловлена поражением речевых зон коры полушарий головного мозга или их проводящих путей.

При дизартрии возникает затруднение при произношении звуков речи в результате пареза, спазма, гиперкинеза или атаксии речевой мускулатуры. Причиной дизартрии могут являться сосудистые, дегенеративные или воспалительные заболевания головного мозга, при которых происходит поражение пирамидной и экстрапирамидной систем или патологические изменения черепно-мозговых нервов и их ядер в стволе мозга, иннервирующих речевую мускулатуру.

Затем приступают к обследованию черепно-мозговых нервов.

I пара черепно-мозговых нервов – обонятельный нерв.

Функцию данного нерва исследуют при помощи специального набора пахучих веществ.

Нарушение обоняния может свидетельствовать о поражении различных отделов центральной нервной системы (лобных, височных долей, основания мозга – области передней черепной ямки).

Нарушения обоняния:

1) аносмия – полная утрата обоняния;

2) гипосмия – нарушение обоняния в виде снижения восприятия запаха;

3) паросмия – нарушение обоняния в виде извращения восприятия;

4) гиперосмия – нарушения обоняния в виде обострения.