Полный справочник невропатолога. - С. Кочнева

Клинический диагноз заболеваний центральной и периферической нервных систем (в том числе вегетативных нарушений) должен быть основан на топической диагностике поражений спинного мозга, черепно-мозговых нервов и анализаторов, мозгового ствола и мозжечка, подкорковых отделов и больших полушарий мозга, мозговых оболочек.

Диагностика основных видов нарушений двигательных, чувствительных и вегетативных функций нервной системы должна базироваться на применении широкого спектра основных клинических и дополнительных лабораторных методах исследований.

Объективные данные о состоянии нервной системы можно получить при диагностическом исследовании рефлексов человека. Каждому рефлексу соответствует рефлекторная дуга, состоящая из чувствительной и двигательной единиц нервной системы (строго определенных для различных рефлекторных дуг). При поражении какого-либо звена рефлекторной дуги происходит изменение нормального рефлекса. Это изменение может выражаться в его понижении, повышении, качественном изменении или полном исчезновении. Данное обстоятельство используется для проведения топической диагностики, другими словами, для выявления точной локализации поражения путем исследования данного рефлекса. Врач, проводящий такое обследование должен иметь четкое представление об анатомической цепи нейронов, составляющих рефлекторную дугу исследуемого рефлекса. Для удобства применения в неврологической практике рефлексы принято классифицировать по месту расположения рецептора, воспринимающего раздражение:

1) проприоцептивные, или глубокие, рефлексы – это группа рефлексов, дуги которых начинаются рецепторами, находящимися в глубине мышцы или в надкостнице (сухожильные, надкостничные и суставные);

2) экстероцептивные, или поверхностные, – вызываемые раздражением рецепторов, расположенных в коже или поверхностных слизистых оболочках;

3) интероцептивные, висцеральные и вегетативные рефлексы, рецепторы которых, располагаются во внутренних органах, слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, стенках кровеносных сосудов;

4) дистантные рефлексы – рецепторы воспринимают раздражение на расстоянии (зрительные, слуховые).

При неврологическом обследовании исследуют рефлексы, которые характеризуются наибольшим постоянством у здорового человека и при этом легкодоступны для выявления.

Таблица 1 Нормальные рефлексы, исследуемые в неврологии

Для получения достоверных сведений о состоянии различных отделов нервной системы врач должен в полной мере обладать практическими навыками исследования рефлексов. При нарушении методики данных исследований может быть получена ложная картина изменения рефлексов.

Следует отметить тот факт, что при поражении пирамидной системы возможно возникновение так называемых защитных или патологических рефлексов.

Нарушение анатомической целостности или проводимости любого из отделов рефлекторной дуги приводит либо к гипореф-лексии (понижению рефлекса) либо к арефлексии (исчезновению рефлекса). Например, при поражении периферического отдела нервной системы чаще всего понижаются сухожильные рефлексы. При глубокой коме наблюдается общее понижение рефлексов. При поражении пирамидных путей возникает гиперрефлексия (повышение сухожильных рефлексов). Не следует забывать о том, что общая гиперрефлексия характерна также для таких патологических состояний как гипертиреоз, некоторых видов интоксикаций, неврозов и других.

Наивысшей степенью гиперрефлексии следует считать клонус. Клонус – продолжительные, ритмичные сокращения мышцы, возникающие после резкого ее растяжения. При поражении пирамидной системы наблюдаются клонусы стопы и коленной чашечки (растяжение икроножных мышц и четырехглавой мышцы бедра).

Об органическом поражении нервной системы свидетельствует анизорефлексия (несимметричность, неравномерность рефлексов) в сочетании с патологическими рефлексами.

Рефлексы, появляющиеся при поражениях нервной системы, связанных со снижением тормозного влияния головного мозга на сегментарный аппарат спинного мозга или двигательные ядра черепно-мозговых нервов являются патологическими и у взрослого здорового человека не вызываются.

Классифицируются патологические рефлексы по характеру ответной двигательной реакции:

1) сгибательные (для конечностей);

2) разгибательные (для конечностей);

3) аксиальные (вызываются на голове и туловище). Основные патологические рефлексы:

1) носогубный рефлекс – при нанесении короткого удара неврологическим молоточком по спинке носа происходит сокращение круговой мышцы рта с вытягиванием губ вперед;

2) хоботковый рефлекс – при нанесении нерезкого удара неврологическим молоточком по верхней или нижней губе происходит сокращение круговой мышцы рта с вытягиванием губ вперед;

3) сосательный рефлекс – при штриховом раздражении губ шпателем возникают сосательные движения;

4) ладонно-подбородочный рефлекс – при штриховом раздражении кожи ладони в области возвышения большого пальца происходит сокращение подбородочной мышцы на той же стороне со смещением кожи подбородка кверху. Вышеперечисленные патологические рефлексы обусловлены разобщением рефлекторных двигательных центров, расположенных в стволе головного мозга с вышележащими отделами центральной нервной системы, что характерно для псевдобульбарно-го паралича.

Кистевой рефлекс Россолимо – при нанесении короткого удара пальцами врача по кончикам II–V пальцев свободно свисающей кисти больного происходит сгибание концевой фаланги большого пальца.

Стопный рефлекс Бабинского – при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы происходит разгибание большого пальца, иногда с веерообразным разведением остальных пальцев.

Стопный рефлекс Оппенгейма – при скользящем нажиме на гребень большеберцовой кости происходит разгибание большого пальца стопы.

Стопный рефлекс Россолимо – при нанесении короткого удара по кончикам II–V пальцев со стороны подошвы происходит сгибание этих пальцев.

Появление перечисленных (кистевых и стопных) рефлексов свидетельствует о поражении пирамидной системы, так как они являются признаками синдрома центрального (спастического) паралича. Важно помнить, что данные рефлексы у детей до 1–1,5 лет патологическими не являются.

При поражении пирамидной системы также возникают защитные рефлексы. Чаще всего они возникают при поперечном поражении спинного мозга и служат маркерами для определения уровня его поражения. Укоротительные защитные рефлексы возникают при нанесении укола или серии уколов в подошву. В результате раздражения возникает непроизвольное сгибание парализованной ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, и нога, отдергиваясь, как бы укорачивается.

Данный вид рефлекса может послужить причиной стойкой сгибательной контрактуры конечностей, если помимо повреждения спинного мозга имеется раздражение задних корешков (например, при туберкулезном спондилите или опухоли).

При топической диагностике поражений различных структур нервной системы следует проводить исследование некоторых вегетативных рефлексов. Для этого используют специальные методики нанесения раздражения и регистрации ответных реакций. О состоянии вегетативной нервной системы можно судить после проведения фармакологических проб.

В целом, обследование вегетативной нервной системы не ограничивается изучением рефлекторных реакций, помимо этого исследуют зоны Захарьина-Геда, потоотделение, дермографизм, деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проводят реографию, капилляроскопию, плетизмографию и другие дополнительные методы.

Основываясь на данных комплексного обследования, определяется характер и локализация поражения вегетативной нервной системы.

Необходимость детального обследования объясняется тем, что, например, при вовлечении в патологический процесс чревного сплетения (солярит) или ганглиев (ганглиониты) могут возникать болевые ощущения и расстройства функций внутренних органов, имитирующих острое заболевание сердца, органов брюшной полости и малого таза.

Регулирующая деятельность вегетативной нервной системы в наибольшей степени нарушается при поражении ее центральных отделов, выражающееся в снижении адаптационных процессов организма, снижении работоспособности и выносливости к различным видам нагрузок.

При поражении высших вегетативных центров (гипоталамуса и лимбической системы) возникают нарушения, связанные с функциональными расстройствами вегетативной иннервации сосудов (в первую очередь, артерий – ангиотрофоневрозы). Могут наблюдаться патологические изменения, выражающиеся нарушениями сна, эмоциональными расстройствами и патологическим повышением аппетита.