Полный справочник невропатолога. - С. Кочнева

Техника проведения спинномозговой пункции

Прокол производят специальной иглой с мандреном в межостистом промежутке. Чаще всего между III и IV или между IV и V поясничными позвонками, потому что в субдуральном пространстве на этом уровне находятся корешки конского хвоста, буквально «плавающие» в спинномозговой жидкости, при этом субарахноидальное пространство расширено, так как от II поясничного до IV крестцового позвонка простирается так называемая конечная цистерна.

Спинномозговую пункцию проводят, уложив пациента на бок, на жесткую поверхность таким образом, чтобы спина была максимально выгнута кзади, а голова при этом прижата к коленям. После пункции пациент должен находиться в покое, лежа на животе 1,5–2 ч, а ближайшие 2–3 суток соблюдать постельный режим.

Иногда после проведения спинномозговой пункции могут возникать нежелательные побочные эффекты: головокружение, головная боль, боль в спине, онемение, лихорадка, тошнота, рвота, судороги, симптомы менингизма, асептического менингита.

Некоторые противопоказания для проведения спинномозговой пункции: угроза или наличие ущемления ствола мозга в большом затылочном отверстии, либо в отверстии мозжечкового намета, особенно при внутричерепных травматических гематомах, опухолях и абсцессах височной доли, задней черепной ямки; наличие инфекционного очага вблизи места прокола в виде пролежня или фурункула.

Основные характеристики цереброспинальной жидкости

При макроскопическом исследовании цереброспинальной жидкости обращают внимание на ее цвет, прозрачность, наличие видимых невооруженным глазом примесей.

При микроскопическом анализе исследуется цитоз цереброспинальной жидкости (количество и вид клеток). Учитывая тот факт, что цереброспинальная жидкость в норме стерильна, обнаружение любого рода микроорганизмов расценивается как положительный результат бактериологического анализа.

В норме цереброспинальная жидкость прозрачна, бесцветна, имеет слабощелочную реакцию (рН 7,4–7,6) и плотность – 1,006-1,007.

По химическому составу цереброспинальная жидкость близка составу крови. Около 90 % воды, около 10 % органических и неорганических веществ. Содержание белка 0,1–0,3 г/л. Для диагностики вычисляется белковый коэффициент Кафки (отношение количества альбуминов к количеству глобулинов), который в норме в среднем равен 1,5. Повышение содержания белка в цереброспинальной жидкости (гиперпротеинорахия) – важный признак для дифференциальной диагностики. При хронических воспалительных процессах в центральной нервной системе (менингоэн-цефалитах, энцефалитах, арахноидитах различной этиологии) количество белка в период обострения может повышаться до 1–2 г/л.

В норме количество клеток в цереброспинальной жидкости не превышает 3–4 в 1 мкл. Обычно в цереброспинальной жидкости обнаруживаются клетки мозговых оболочек и эпендимы желудочков головного мозга, лимфоциты.

Воспалительные процессы, возникающие в центральной нервной системе, неизбежно сопровождаются повышенным содержанием в цереброспинальной жидкости клеток определенного рода. Данное явление получило название плеоцитоз (лимфоцитарный, нейтрофильный).

Для дифференциальной диагностики особенное значение имеет соотношение содержание белка и количества клеток в цереброспинальной жидкости.

Клеточно-белковая диссоциация, характеризующаяся нормальным содержанием белка при плеоцитозе различной степени, наблюдается при менингитах, ранних стадиях нейроси-филиса.

Белково-клеточная диссоциация, характеризующаяся повышенным содержанием белка при нормальном цитозе или умеренном плеоцитозе, вкупе с ксантохромией цереброспинальной жидкости, наблюдается при ограниченном спинальном арахноидите, опухолях спинного мозга.

Исследование состава электролитов цереброспинальной жидкости также имеет определенное диагностическое значение. Например, при менингитах происходит снижение концентрации хлоридов, а для дегенеративно-дистрофических заболеваний центральной нервной системы характерно ее повышение.

По показаниям проводят также оценку проходимости субарах-ноидального пространства.

Рентгенологические методы исследования

В диагностике заболеваний нервной системы важную роль играют методы рентгенологического исследования: бесконтрастные (рентгенография) и с применением рентгеноконтрастных веществ (ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, спондилография, томография и др.).

Рентгенологическое исследование основывается на получении и анализе рентгеновского изображения интересующих частей тела.

Контрастность изображения при рентгенодиагностике обусловлена разницей оптической плотности соседних участков изображения на рентгенограмме или разницей яркости свечения флуоресцентного экрана. Контрастность получаемого изображения возникает благодаря тому, что различные ткани организма отличаются друг от друга химическим составом и плотностью и по-разному поглощают рентгеновское излучение.

Но не всегда рентгенологическое исследование можно провести без предварительной подготовки, так как естественная контрастность некоторых органов может быть недостаточна для проведения диагностики. В таких случаях прибегают к искусственному контрастированию. Вводимые для этой цели рентгено-контрастные вещества могут поглощать излучение значительно сильнее – рентгенположительные (рентгенпозитивные) или, наоборот, в значительно меньшей степени – рентгеноотрицатель-ные (рентгенонегативные). Рентгеноположительными веществами в основном являются жидкие или твердые вещества. Чаще всего используются жидкие препараты органических соединений йода или препараты йодированных масел. Для миелографии используют в основном этиотраст (синоним миодил), относящийся к первой группе и дуролиопак, относящийся ко второй группе (его также используют при вентрикулографии).

Рентгеноотрицательными являются газы: воздух, кислород, закись азота, двуокись углерода. При ведении рентгеноотрица-тельных веществ создается прозрачный фон, что облегчает обнаружение патологических образований. Возможно одновременное применение рентгеноположительных и рентгеноотрица-тельных веществ при так называемом двойном контрастировании. При сочетании рентгенологического и радионуклидного исследования применяются радиоактивные рентгеноконтраст-ные средства.

Существует несколько групп рентгенологических методов. Общие рентгенологические методы:

1) частные;

2) специальные.

В группу общих рентгенологических методов относят рентгеноскопию и рентгенографию.

Частные методы (например, томография) проводятся с применением особых приемов и технических средств. К специальным методам (например, ангиографии) прибегают в случаях, когда необходимо изучение определенной системы, отдельного органа или его части. Специальные методы проводят с применением искусственного контрастирования.

Миелография

Данный метод рентгенологического исследования спинного мозга проводят после введения рентгеноконтрастного вещества в субарахноидальное пространство. Как ранее упоминалось, в качестве рентгенопозитивных веществ применяются специально предназначенные для этого метода йодированные препараты. Возможно проведение миелографии с применением рентгено-негативных веществ – кислорода, закиси азота.

Данный метод позволяет диагностировать опухоли спинного мозга и его оболочек, сращения при арахноидитах, грыжи межпозвоночных дисков.

Для выяснения наиболее точной топики патологического процесса используют радиоизотопную миелографию. Радиофармпрепарат вводят в субарахноидальное пространство путем спинномозговой пункции и регистрируют его распределение при помощи сканера или у-камеры.

Пневмоэнцефалография

Для проведения данного рентгенологического исследования требуется введение в желудочки и подпаутинное пространство головного мозга рентгенонегативного вещества (кислорода, углекислого газа, закиси азота).

В настоящее время этот метод применяется редко в связи с развитием компьютерной томографии, ангиографии, которые при меньшей инвазивности дают больший объем информации.

Томография

Томография является методом рентгенологического исследования, который позволяет послойно рассмотреть интересующую область. Послойные рентгеновские снимки получают при помощи специализированной аппаратуры – томографа. Рентгеновская установка также может быть снабжена томографической приставкой.

Послойное отображение состояния органов и тканей на томограммах достигается за счет особой методики проведения рентгенологического исследования. Рентгеновская трубка и кассета с рентгеновской пленкой соединяются между собой посредством жесткой системы и приводятся в движение в противоположных направлениях, в результате чего на томограмме четко видны только те детали исследуемой области, которые находятся в плоскости оси движения трубки. Именно этот факт «отсеивания» части деталей исследуемой области выгодно отличает томограммы от обычных рентгенограмм, на которых на плоскостном снимке суммарно отображается вся толща исследуемой области.