Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович

Эффективным способом лечения является систематическая десенсибилизация с постепенным увеличением индивидуально подобранных, сначала воображаемых, а затем реальных сексуальных ситуаций, вызывающих тревогу. Сначала составляют иерархию фобогенных ситуаций от максимально до минимально выраженной: половой акт, введение члена, раздвигание ног, стимуляция клитора, петтинг, красноречивый взгляд, ласки груди, раздевание, объятия и поцелуи, вхождение в ванную комнату, ванная комната, эротические намеки. Затем обучают пациентку мышечной релаксации по Джекобсону, чтобы она в состоянии расслабления представляла себе ситуации, начиная с низа иерархии.

Уровень испытываемой во время упражнения тревоги должен быть достаточно выраженным, чтобы появилась возможность привыкания к ситуации, ранее неприятной, вызывающей страх и отвращение к сексу. Вначале негативная эмоциональная реакция изменяется на нейтральную, затем с помощью внушения и самовнушения – на позитивную. Это упражнение пациентка делает сначала вместе с терапевтом, затем она повторяет его самостоятельно и, наконец, вместе с партнером. После того как пациентка сможет участвовать в очередной ситуации, не испытывая при этом страха, переходите к следующей.

Клиническая иллюстрация

Женщина 25 лет обратилась с жалобами боли внизу живота, возникающие в ситуации ожидания близости. Боли появились с 14 лет, когда начала половую жизнь, «чтобы не отставать от сверстниц и не потерять парня». Имеет многочисленных сексуальных партнеров с целью повысить самооценку. Последние два года стали появляться кистозные образования на половых органах, во время их оперативного удаления испытывала мазохистское удовлетворение. Готовится к операции по удалению кисты матки, хотела бы «вообще удалить матку». Во время очередного болевого приступа настояла на диагностической операции, на которой было отвергнуто подозрение на воспаление придатков и пациентке предложили обратиться к психиатру.

Пациентка всегда испытывала отвращение к сексу и к мужчинам, впервые испытала это чувство в четыре года, когда дядя переносил ее через лужу и она ощутила его руку между ног. В это время отец пациентки, который был старше матери на 20 лет, ушел от нее. Он живет в соседнем доме, в настоящее время ему 68 лет, а его жене 24 года. Когда девочка в 12 лет пошла к нему с ночевкой, мать предупредила ее, чтобы она не ложилась с ним в постель, «а то эти мужики и на свою мать залезут».

Мать всю жизнь страдала болями внизу живота, у нее удалена матка с придатками по поводу фибромиомы. После развода с мужем мать часто сокрушалась по поводу внешности дочери, что та «не в маму, а в папу». Она всегда находила какой-то недостаток в потенциальном женихе дочери, убеждала ее, что никто не сможет заменить ей родную мать и дочь без нее пропадет. Последние годы пациентка живет отдельно, мать смирилась с этим и рассчитывает, что дочь родит ребенка без мужа и отдаст ей на воспитание.

В процессе терапии, фокусированной на интимных межличностных отношениях, пациентка упорядочила свою половую жизнь. Улучшились отношения с матерью. Впервые испытала нежность к одному из прежних друзей, интимные отношения с ним стали проходить без боли и сопровождаться чувством не знакомого прежде удовольствия. Киста за время терапии рассосалась. Через несколько месяцев после окончания терапии сообщила по телефону, что ждет ребенка, с другом у них теперь «все по-честному», они планируют брак. Психотерапия Опросник к психосексуальным расстройствам

Бывает ли у вас ощущение, что вы «не достигаете цели», «промахиваетесь», что вы «хилая», «замкнутая»? Можете ли вы вспомнить какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы? Как вы оцениваете следующие высказывания: «Религия (мировоззрение), которой я придерживаюсь, очень высоко ценит верность в сексуальных отношениях». «Я принимаю уникальность моего партнера, которая проявляется в его качествах и способностях». «Я боюсь потерять себя, потерять контроль над собой. Мои сексуальные проблемы вызывают во мне ощущение неполноценности».

Каким образом вас «просветили»? Как вы это восприняли? Ваша способность к сексуальному возбуждению и сексуальная чувствительность отсутствовали или были слабыми с детства или ваша сексуальная восприимчивость была впервые утрачена позднее? Когда это произошло? В связи с чем? Есть ли для вас разница между сексом, сексуальностью и любовью? Считаете ли вы сексуальное возбуждение и удовольствие достижением, которого вы должны добиться, исходя из своей самооценки или оценки вашего партнера (например, определенное число оргазмов)?

Рассматриваете ли вы ваши отношения с партнером преимущественно с точки зрения телесных функций и особенностей (фигура, рост, цвет кожи, запах, величина груди, члена, частота оргазма и т. д.)? Как вы относитесь к изменениям физических функций и особенностей вашего партнера (например, в связи со старением)? «Заменим» ли для вас ваш партнер, «заменимы» ли вы для него? Можете ли вы быть со своим партнером нежны и без половой близости? Играют ли особенности характера и поведения вашего партнера большую роль в ваших отношениях? Уделяет ли ваш партнер достаточное внимание вашим желаниям (предварительные ласки, нежность, позиции, введение полового члена и т. д.)? Может ли ваш партнер откровенно сказать вам о своих проблемах и желаниях? Аргументирует ли он, кричит, задает вопросы, выслушивает, замыкается в себе? Чувствуете ли вы, что он вас понимает? Есть ли у вас способность сказать «нет», если вы чего-то не хотите? Избегаете ли вы по возможности профессиональных конфликтов? Какое влияние оказывает ваша работа на ваши сексуальные проблемы?

Рациональную психотерапию психосексуальных расстройств ориентируйте на актуальную жизненную ситуацию и устранение негативных внешних и внутренних влияний. Предоставьте пациенту информацию о естественном характере и пользе мастурбации для сексуального развития, возрастно-половой ритмичности сексуальной жизни, нормальной продолжительности полового акта, роли астенизирующих и невротизирующих факторов в развитии преходящих сексуальных расстройств.

При необходимости проинформируйте пациента о второстепенной роли размеров полового члена, важности прелюдии, стимуляции клитора и двигательной активности женщины во время полового акта, применении надежных противозачаточных средств. Одиноким пациентам посоветуйте установить длительную интимную связь, откровенно признаться партнерше о характере сексуальных нарушений, взять на себя инициативу в интимных отношениях и постепенно расширять диапазон ласк.

У молодого мужа нередко наблюдается гиперсексуальность, ему требуются более частые половые акты, в то время как жена ожидает добрачных романтических проявлений, не испытывает еще оргазма, скрывает или подавляет свое недовольство, пока конфликт не станет явным. При несовпадении уровней полового влечения посоветуйте определять частоту половых сношений партнеру с более низким уровнем полового желания, поскольку его уступчивость в конце концов может привести к торможению у него сексуального влечения. При этом другому партнеру рекомендуется использовать внекоитальный оргазм – желательно с участием супруга (и).

Причиной сексуального конфликта может быть несовпадение ролевых ожиданий. Речь идет об инициативе, активности, определенных особенностях поведения: оно может быть игровым и восприниматься как инфантильность, нерешительность или, наоборот, – агрессивно-добывательским и ассоциироваться как со страстью, так и с эгоизмом, грубостью и даже садизмом. Научите супругов отличать активное поведение от требовательного и навязчивого, начало действий от агрессивного вторжения, мягкое выражение желания от стремления критиковать.

Помогите супружеской паре договориться о взаимоприемлемом сексуальном сценарии, времени для половой близости, поведении до и после нее, приемлемости определенных способов и поз, поиске новых сексуальных игр, стимуляции тех или иных эрогенных зон, степени активности каждого партнера, использовании противозачаточных средств и т. д.