Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

Больной, страдающий от миофасциальных триггерных точек в икроножных мышцах, не должен носить очень тугие эластичные носки со сдавливающими манжетами, нарушающими кровоснабжение в дистальном отделе нижней конечности. Целесообразно покупать такие носки, в которых стопа и нижняя часть голени обтягиваются равномерно; такие носки комфортны и уютны, а равномерное распределение давления скорее поддерживает кровообращение в нижних конечностях, чем нарушает его.

Программа лечения на дому (см. рис. 21.8-21.10)

Больным с миофасциальными триггерными точками в икроножной или камбаловидной мышцах рекомендуется сидеть в кресле-качалке, особенно в тех случаях, когда в положении сидя предстоит провести длительное время (например, перед экраном телевизора). Изменение положения тела и нижних конечностей предотвращает продолжительную иммобилизацию икроножных мышц и улучшает кровоток в них.

Специально для мышц задней поверхности голени разработаны упражнения, представленные на рис. 21.8. Упражнение выполняют сияя или лежа на спине. Больной ритмично совершает движения сначала одной стопой из нейтрального положения в положение подошвенного, а затем тыльного сгибания, далее — до нейтрального положения, завершая цикл паузой. Такой цикл движений выполняется и другой стопой. Данные упражнения помогают поддерживать полный функциональный объем подвижности икроножных мышц. Выполняя их лежа в постели, можно предотвратить ночные судороги икроножных мышц.

Отличный способ профилактики активации миофасциальных триггерных точек в икроножных мышцах после окончания лечения — это пассивное растягивание икроножных мышц в положении стоя (см. рис. 21.9). Для более эффективного растягивания коленный сустав на растягиваемой стороне должен быть разогнут, пятка прижата к полу, стопа направлена строго вперед (см. рис. 21.9, а), а не вывернута кнаружи (см. рис. 21.9, б). Под передний отдел стопы можно подложить тонкую книжку или журнал (см. рис. 21.9, в), чтобы увеличить тыльное сгибание стопы и растягивание икроножной мышцы. Попытка растянуть обе икроножные мышцы одновременно может закончиться плачевно, если стопы заскользят по полу: делать этого не рекомендуется (см. рис. 21.9, г). Вместе с тем двустороннее растягивание икроножных мышц можно и нужно выполнять в положении сидя (см. рис. 16.13, б).

В ходе спортивно-медицинского обследования студентов колледжей [95] было установлено, что подошвенным сгибателем стопы уделяется меньше всего внимания во время тренировок спортсменов. Авторы с сожалением констатируют, что футболисты, не выполняющие растягивания икроножных мышц, чаще страдают их тугоподвижностью и более чувствительны к повреждениям (и к развитию миофасциальных триггерных точек).

Больные нередко сами могут инактивировать миофасциальные ТТ в икроножной мышце при помощи способа Lewit, используя постизометрическую релаксацию [96]. Главным при этом является растягивание уплотненных пучков мышечных волокон (см. рис. 21.10). Упражнение выполняют в положении сидя. При помощи полотенца больной осуществляет пассивное тыльное сгибание стопы, удерживая коленный сустав разогнутым (см. рис. 21.10, а). Стандартный способ Lewit состоит в следующем: а) нежное изометрическое сокращение напряженной мышцы против сопротивления (см. рис. 21.10, а); б) расслабление и глубокий вдох: в) очень медленный выдох, во время которого стопе пассивно и очень осторожно придают положение тыльного сгибания, добиваясь полного расслабления мышц на выдохе (см. рис. 21.10, б). Упражнение выполняют до тех пор, пока не будет достигнут полный объем тыльного сгибания стопы в голеностопном суставе. При этом восстанавливается полный объем подвижности и предотвращается появление триггерных точек в икроножной мышце.

Ночные судороги икроножных мышц (рис. 21.11)

С целью устранения судорог мышц голени предложено несколько видов лечения: инактивация миофасиальных триггерных точек, растягивание напряженных мышц голени, установка стоп в правильное положение, восстановление электролитного баланса, витаминотерапия, лекарственные препараты, стабилизирующие чувствительные клеточные мембраны, и электростимуляция.

Растягивание мышц

Пассивным растягиванием икроножных мышц в положении стоя при полностью разогнутом коленном суставе и тыльном сгибании стопы (см. рис. 21.9, а) можно купировать судороги икроножных мышц в течение 1–2 мин [40, 45, 70, 88, 92, 97, 116, 180], Travell [111] предложила дополнить пассивное растягивание судорожно сократившейся икроножной мышцы охлаждением задней поверхности голени путем разбрызгивания из баллончика хладагента. Fowler [59, 60] и Conchubhair [38] подчеркивали, что активное растягивание мышц голени путем сокращения их антагонистов, например передней большеберцовой мышцы, вызывает реципрокное торможение и более эффективно прерывает судорожные сокращения икроножных мышц. Нужно быть очень внимательным, поскольку продолжительное сокращение полностью укороченного антагониста может вызвать судорогу в нем самом. Если это случилось, то такие судороги также можно ликвидировать путем пассивного растягивания мышцы. Многие больные при возникновении судороги в мышцах сразу же встают с постели и начинают ходить, чтобы преодолеть острое сокращение икроножных мышц. Однако пассивное растягивание пораженных мышц обычно приводит к прекращению судорог намного скорее, чем это происходит при ходьбе. Наиболее эффективна комбинация реципрокного торможения и пассивного растягивания мышц [19].

Sontag и Wanner [158] настолько успешно добивались устранения судорожных сокращений (и болей в коленном суставе) путем растягивания сократившихся мышц голени более чем у 100 больных, что посчитали ригидные, укороченные мышцы основной причиной возникновения судорожных болевых симптомов в мышцах нижней конечности. Авторы [158] не упомянули о миофасциальных ТТ или миофасциальной боли, но их находки и способы лечения согласуются с тем, что мы находим у больных с рецидивирующими судорогами, вызываемыми перемежающимся обострением латентных миофасциальных триггерных точек, находящихся в икроножных мышцах.

Norris и соавт. [116] использовали ЭМГ-записи, сделанные при помощи игольчатых электродов, введенных в икроножные и четырехглавые мышцы, у пяти здоровых добровольцев и четырех больных, которые предъявляли жалобы на периодически возникающие судороги в икроножных мышцах. Авторы вызывали судороги путем сокращения укороченной мышцы и добивались прекращения судороги пассивным растягиванием больной мышцы. Произвольная активация антагониста также снимала интенсивность судороги и уменьшала мышечно-электрическую активность. Такую реакцию наблюдали в своих электромиографических исследованиях Schimrigk [146] и Basmajian [19]. Однако Schimrigk обратил внимание на то, что эффективность активации антагониста икроножных мышц уменьшалась и исчезала при последующих попытках.

Тепло

Сон под теплым одеялом (например, с электроподогревом) или обогрев области икроножных мышц по ночам снимали раздражение миофасциальной триггерной точки и склонность мышцы к судорогам. Грелку можно укладывать на живот для рефлекторного согревания тела. Для тех, кто не любит спать под «электрическим» одеялом или с грелкой, эффективное нейтральное тепло («консервированное» телесное тепло) можно обеспечить, если просто укутать ноги в шерстяное покрывало или шаль.

Положение стол

Эффективный путь предотвращений ночных судорог икроножных мышц состоит в том, чтобы придать стопе во время сна нейтральное положение и предотвратить ее подошвенное сгибание. В положении подошвенного сгибания стопа может оказаться под тяжестью одеяла (как это предполагается на рис. 21.11, б, и было проиллюстрировано Weiner и Weiner [180]). В подобном случае мы можем рекомендовать ложиться на одеяло с электроподогревом, а укрываться более легким одеялом или покрывалом [69]. Тугая подушечка или валик, свернутый из покрывала,