Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович

Он не вылезал из бассейна, пил все две недели, зажигал всех. По пьянке подрался, со всего размаха упал на затылок и потерял сознание. Когда пришел в себя, не мог вспомнить название страны и имя товарища, который поднял его. На другой день он пил в бассейне периодически, когда становилось полегче. Полдня он был под солнцем без головного убора. Вечером остался в номере, но к нему пришли собутыльники, он не мог отказаться составить им компанию. Ночью ему стало плохо. Утром он позвонил отцу, его коллега, бывший врач, сказал, что это солнечный удар, а на Кубе отличная медицина.

Дома у Егора начались панические атаки, он лег в больницу, ему поставили диагноз вегетососудистой дистонии. Терапевт ставила ему капельницы для улучшения мозгового кровообращения и порекомендовала ему психотерапию. К нему приходил ежедневно ее муж-психотерапевт. Он объяснил его состояние нелечеными последствиями черепно-мозговой травмы. Егор понял, что у него неизлечимое поражение мозга. Он снова и снова представлял детали ситуации, из-за которой он «потерял голову». Казнил себя, проигрывал в своих фантазиях различные варианты, как все могло бы получиться иначе.

После сессии Егор едет в роддом, родилась дочь, она в кувезе. Он беспокоится, что не испытывает нежных чувств. Ему не хватает жены. Она вставала в 5 утра, готовила завтрак. Скоро тещу отпустят с работы, она приедет из Якутии помогать жене. Родители жены называют его сыном, он их мамой и папой, отношения отличные. С отцом были нейтральные, а сейчас Егор позволяет себе противостояние.

Болит то здесь, то там. На работе вдруг пробирает страх, хотя до панической атаки не доходит. У него постоянный страх внезапной смерти или неизлечимой болезни у себя и близких. Кто-то умер в 30 лет от инсульта. У него постоянные головные боли на работе. Чувство безвыходности, уныние. У него тревога и злость на себя. Ну да, и на меня. Ребенок часто плачет, Егор злится и отдает его жене. Не может любить даже собственного ребенка. Гуляли мимо богатых особняков – когда у него будет такой?

Егору неинтересно просто иметь семью и работу, нужен особый смысл или особые удовольствия. Он привык, что для его семьи все особое, не как для простых смертных. Ему нравится заниматься деталями по отдельности и потом стыковать их вместе. Егор собрал на кухне сложный очиститель для воды. Он мог бы предложить директору прогрессивный проект. Но ему ведь все равно не дадут ходу.

Здесь половина приехавших ничего не смогла, половина смогла обманом, он так не умеет. Егор читает лишь исторические книги про войну. Никуда не ходит, ни с кем не общается – неинтересно. О себе как объекте анализа и прогресса он не думал.

Последний месяц прошел без атак. Было много дел. В рассылке про здоровье позитивные сообщения ободряли, но из-за усиления тревоги после чтения негативных сообщений Егор отписался от рассылки. Решил не думать о головной боли, и она уменьшилась.

Он боялся ежедневно ездить на работу – тогда он не будет высыпаться и его замучают панические атаки. Этого не случилось. Раннее вставание вызывало панические атаки, потом страх атак, теперь – только страх дереализации-деперсонализации. Решил, что и это не смертельно, и страх отступил.

Егору некогда сейчас ни болеть, ни пить. Он отнес директору проект, и его назначил его руководителем коммерческого отдела, он должен будет привлекать клиентов. Он никогда и не мечтал стать топ-менеджером. Для такой работы нужен английский, но за него пообещали надбавку. Похоже, что Егор повторяет путь своего отца. Что ж, трудоголизм лучше алкоголизма.

Анализ наблюдения. У Егора имеются легкое нейрокогнитивное расстройство после черепно-мозговой травмы, алкогольная зависимость, панические атаки, ипохондрия. В патогенезе расстройства большую роль играли тревожные и ананкастные черты личности, механизмы подражания и самовнушения. В процессе терапии эти факторы были поставлены на службу выздоровления. Необходимо отметить также позитивную роль поддержки семьи жены и поддержки начальника.

Расстройства сна-бодрствования

Расстройства сна неорганической природы, находившиеся в МКБ-10 в разделе «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» наряду с расстройствами приема пищи и половой дисфункцией, не обусловленной органическим расстройством или заболеванием, в МКБ-11 выведена в отдельный класс «Расстройства сна-бодрствования».

Бессонница характеризуется жалобами на постоянные трудности засыпания, недостаточную продолжительность и глубину сна или особенности, которые возникают, несмотря на адекватные возможности и условия для сна, и приводят к различным нарушениям в дневное время. Дневные симптомы обычно включают усталость, снижение настроения или раздражительность, общее недомогание и когнитивные нарушения. Лица, которые сообщают о связанных со сном симптомах в отсутствие дневных нарушений, не считаются страдающими бессонницей.

Бессонница обычно начинается в стрессовой ситуации и может продолжаться после ее прекращения. Засыпанию мешают навязчивые мысли тревожного содержания, тревожное ожидание бессонницы, играющее роль реализуемого самовнушения. После сна отсутствует ощущение отдыха. В течение дня характерны чувство физической и умственной усталости, напряженность, раздражительность и постоянная озабоченность предстоящей бессонницей. Расстройство сна может серьезно ограничить работоспособность.

У молодых людей более выражены трудности засыпания, у пожилых – поддержания сна. Укорочение сна может быть обусловлено тревожными сновидениями и снохождением, двигательными расстройствами, нарушениями сердечного ритма и дыхания.

Ночные ужасы. Повторные эпизоды (два и более) пробуждения от сна с паническим криком, сильным страхом, сопровождаемым соответствующими движениями, учащенным и усиленным сердцебиением, учащением дыхания и обильным потом. Эти эпизоды возникают в продолжение первой трети ночного сна. Длительность их не превышает 10 минут. Усилия окружающих успокоить пациента во время эпизода безуспешны и завершаются лишь дезориентировкой и стереотипными движениями. Воспоминания о происшедшем весьма ограничены.

В форме ночных ужасов часто проявляются панические атаки. Пароксизмальные ночные страхи, систематически повторяющиеся спустя два часа после засыпания и сочетающиеся с мочеиспусканием, могут быть симптомами височной эпилепсии наряду с признаками повышенной судорожной готовности (судороги в икроножных мышцах, вздрагивания при засыпании, скрежетание зубами во сне, падения ночью с постели). У детей с невротическим происхождением ночных страхов и при сомнамбулизме возможна длительная ремиссия, если незадолго перед временем обычного развития приступа их будить несколько ночей подряд. Может потребоваться изучение семейной ситуации и при необходимости – семейная терапия.

Кошмары. Пробуждение от ночного или послеполуденного сна сопровождается живым и детальным воспоминанием о кошмарных сновидениях, содержащих по большей части угрозу собственной жизни, безопасности или чувству собственной ценности. После эпизода быстро устанавливается бодрствующее состояние и все виды ориентировки. Комплекс нарушения сна и переживания сновидений причиняют пациенту отчетливое субъективное страдание. Кошмары более типичны для второй половины сна, возникают во время фазы сновидений, пробуждение без выраженной тревоги, вегетативные проявления незначительные. Кошмары – это искаженные, замаскированные и сконцентрированные выражения бессознательных желаний спящего, включая запретные сексуальные (по-французски coucher – спать, mere – мать, maratre – злая мачеха).

Мне снился Фрейд. Что бы это значило?

С. Е. Лец

Нарушения дыхания во сне – апноэ (греч. apnoia – отсутствие дыхания): эпизодические остановки дыхания (10 секунд и больше), сопровождаемые перемежающимся храпом, мучительными усилиями преодолеть чувство удушья и проливным потом.