Психические расстройства при эпилепсии - Борис Казаковцев

Приведенные данные клинико-электроэнцефалографического исследования свидетельствуют о том, что у больных с эпилептическими психозами, в структуре которых преобладают бредовые и кататонические расстройства, происходит существенная перестройка функциональной организации мозга, возникает иной уровень деятельности мозга с очагами эпилептической активности в различных его отделах. Отсюда полиморфизм и тяжесть выявленных изменений. В случаях преобладания кататонических расстройств хотя и удается выявить ведущий очаг, однако и здесь регистрируемые изменения ЭЭГ очень динамичны. Наличие эпилептической активности, ее различная выраженность, разнообразие проявлений показывают, что при эпилептических психозах пространственно-временные соотношения подвержены колебаниям, однако общий характер ЭЭГ остается патологическим. В случаях прогредиентного течения болезни при эпилептических психозах в мозге постоянно находятся очаги патологической активности. Их распространение и преимущественная локализация в лобно-височных отделах мозга может рассматриваться как свидетельство генерализации процесса.

Что касается указаний на очаговый характер электроэнцефалографических изменений, то, по полученным нами данным, в случаях преобладания в структуре эпилептического психоза аффективных расстройств на ЭЭГ чаще всего отсутствуют признаки определенной локализации эпилептического очага, либо отмечается его локализация в «глубинных», «диэнцефальных», «стволовых» отделах мозга (отличия от двух других типов психоза статистически достоверны).

Вместе с тем в случаях преобладания в структуре психоза галлюцинаторно-бредовой симптоматики лишь на 11 из 73 электроэнцефалограмм имелись указания на локализацию очага в височных отделах мозга (отличия от числа случаев другой локализации статистически недостоверны).

При наличии в структуре психотических расстройств кататонических проявлений чаще наблюдается локализация эпилептического очага в лобно-теменных и лобно-височных отделах (отличие от психозов с преобладанием аффективных расстройств статистически достоверно).

Как уже было отмечено, многие исследователи склонялись к выводу об отсутствии связей между типом припадка и структурой психоза. Вместе с тем анализ данных литературы показывает, что и суждения о прогностической значимости типа пароксизмальных состояний при эпилепсии были и остаются достаточно противоречивыми. И в последние годы R. Nikolaishvili (1997) и J. A. Mauri (1997), например, перечисляя разнообразные припадки при лобной эпилепсии, склонны придавать прогностическое значение скорее их частоте и полиморфизму, чем их типу.

В исследовании взаимосвязи между типом припадка и структурой психоза мы прежде всего исходили из того непреложного факта, что локализация эпилептического очага в значительной мере определяет клиническое оформление пароксизма (W. Penfi eld, Т. G. Erickson, 1941). С учетом этого, установление указанных выше клинико-электроэнцефалографических корреляций позволило нам считать их достаточным основанием для того, чтобы предположить существование такого рода взаимосвязи.

Проведенные нами поиски в соответствующем направлении оказались успешными, однако, при обязательном учете возрастного фактора. В ходе проведенного исследования было установлено, например, что в возрасте до 20 лет у больных при благоприятном течении болезни отмечается преобладание вегетативных пароксизмов (приступообразных головных болей, расстройств сна, энуреза, вегето-висцеральных приступов и др.) над дисфориями и генерализованными тонико-клоническими припадками.

Эти данные нашли подтверждение в результатах изучения в 1990–1995 годы детей с церебральным параличом, у которых одновременно отмечалась благоприятно текущая эпилепсия. По сообщению К. L. Kwong и соавт. (1997), у них, несмотря на раннее появление эпилептических припадков, отсутствовали эпилептические статусы, обнаруживались «нормальный интеллект и нормальная ЭЭГ в межприступном периоде», «контроль над припадками» был удовлетворительным.

Нами было установлено также, что при эпилепсии с отставленной экзацербацией процесса на всех стадиях онтогенеза сохраняется полиморфизм пароксизмальных состояний. При этом не было выявлено достоверных возрастных различий в числе случаев возникновения новых для данного больного тех или иных типов припадков: вегетативных, дисфории, височных (психомоторных и психосенсорных), генерализованных тонико-клонических и других.

В данных случаях, говоря о новом типе припадка, мы, разумеется, имели в виду в том числе возрастную динамику структуры возникшего у данного пациента пароксизма. В указанном отношении представляют интерес наблюдения, свидетельствующие, например, о том, что у детей с височной эпилепсией в младенческом возрасте преобладают тонические и гемиклонические припадки, в возрасте от 5 до 7 лет – простые парциальные моторные или автономно-зрительные приступы, а в пубертатном возрасте – комплексные парциальные припадки или припадки с расстройствами психических функций (L. Kalinina, 1997).

Наконец, в случаях неблагоприятного течения болезни нами было выявлено достоверное в первом десятилетии жизни преобладание у больных генерализованных тонико-клонических припадков и дисфорий над вегетативными, височными и другими пароксизмами. На этой стадии онтогенеза при указанном типе течения болезни припадки были представлены, кроме того, типичными эволюционными формами: ретро– и пропульсивными, пикнолептическими, миоклоническими с локомоторным компонентом, классическими абсансами. В дальнейшем преобладали варианты с постуральными и психомоторными компонентами, массивными вазовегетативными диссоциациями, а также генерализованные судорожные с выраженными явлениями постпароксизмального истощения. Число случаев психосенсорных и психомоторных пароксизмов с возрастом не уменьшалось по сравнению с числом генерализованных судорожных припадков.

При неблагоприятном типе течения процесса по ходу болезни у наших пациентов возникали длительные периоды декомпенсаций в виде серий судорожных припадков, статусоподобных состояний и статусов.

Проведенное нами изучение динамики пароксизмального синдрома позволило установить, что частота возникновения новых для данного больного типов припадков (2307 случаев) зависит от возраста больного и типа течения болезни. Кроме того, анализ совокупности случаев регистрации изменений частоты пароксизмов (1867 случаев) показал, что данные о возрасте больных в период такого рода проявлений болезни также могут содержать определенную информацию о степени прогредиентности эпилептического процесса в целом.

Можно отметить статистически достоверное, например, увеличение числа новых для пациента типов пароксизмов в возрасте после 40 лет, которое свидетельствует в целом о замедленном или благоприятном развитии эпилептического процесса. В то же время при эпилепсии, протекающей с отставленной экзацербацией, темп появления новых типов пароксизмов в этом возрастном периоде возвращается к начальному. При неблагоприятном типе течения эпилепсии частота возникновения новых типов пароксизмов в возрасте после 40 лет статистически достоверно уменьшается по сравнению с первым десятилетием жизни.

Суммарно, без соотнесения с типом течения болезни, «совокупный риск возврата» парциальных или генерализованных припадков был изучен V. Bertol и соавт. (1997) с использованием метода таблиц жизни в случаях, определенных авторами как «рекуррентные и спровоцированные припадки». При этом, как на наш взгляд и следовало ожидать, не было отмечено связи между типом припадка и возрастом. Как бы в подтверждение этих данных, в случаях резистентных эпилепсии у детей S. L. Moshe (1997) отмечает «мультифокальные припадки и склонность к развитию status epilepticus».

Что касается общей частоты пароксизмальных состояний в их совокупности, то по нашим данным, она оказывается наименьшей при благоприятном течении болезни и наибольшей – при неблагоприятном. В случаях эпилепсии, протекающей с отставленной экзацербацией процесса, наряду с отмеченным выше полиморфизмом структуры припадков отмечаются значительные колебания частоты последних.

Следует отметить, что в качестве критерия хорошего прогноза при эпилепсии в детском возрасте W. F. Arts и соавт. (1997) приводят достижение ремиссии, характеризующейся отсутствием пароксизмов на протяжении более чем 12 месяцев, и плохого – ко гд а продолжительность ремиссии при равных условиях не превышает 6 месяцев. К резистентым по отношению к медикаментозному лечению A. CerulJo и соавт. (1997) относят пациентов, у которых частота припадков при лечении составляет более чем один раз в неделю. Плохой прогноз устанавливает A. Berger и соавт. (1997) в случаях начала болезни в возрасте между 2 и 20 месяцами и серийного течения припадков. У всех детей с началом болезни в возрасте от 2 месяцев до 7 лет с максимальной частотой припадков несколько раз в день О. Kanazawa и соавт. (1997) регистрируют на видео ЭЭГ двигательную бурю, унилатеральный тонический спазм, парциальный миоклонус, унилатеральные тонические и осевые тонические припадки.