Психопатология в детском возрасте. Часть 1. Регуляторные расстройства в младенческом и раннем возрасте - Наталия Андрущенко

Психопатология развития — это подход, использующий методы психиатрии и психотерапии для понимания феноменов психических нарушений как результата приспособления и развития. Психопатологические симптомы при этом рассматриваются не как отражение психического заболевания, а как проявление нарушений развития, вызванных сложностями взаимодействия со своим (социальным) окружающим миром.

Подобный подход освобождает от необходимости подразделения на классические психические заболевания, пытается сформировать гипотезы о возникновении проблем взаимоотношений и развивает терапевтические представления о возможных изменениях в дисфункциональных взаимоотношениях.

Психические расстройства в раннем детском возрасте могут появляться тремя путями, которые нередко пересекаются.

Во-первых, существуют нарушения, носящие врожденный характер и ведущие к массивным нарушениям материнско-детского взаимодействия. Один из примеров этому – аутизм. При этом заболевании имеется врожденная неспособность к различению аффектов, а нейропсихологические дефициты ведут к выраженным нарушениям ранней коммуникации.

Второй механизм – специфическое душевное повреждение, называемое также травматизацией. Ребенок подвергается насилию и испытывает неуверенность, при этом не получая помощи взрослого. Нередко сам взрослый принимает участие в актах физического или сексуального насилия. В результате механизмов переработки травмы возникают диссоциативные расстройства, оказывается влияние на процессы памяти, развития личности, аффективной регуляции. Эти расстройства весьма подробно изучены у взрослых пациентов. Наиболее часто указание на травму находят в анамнезе у пациентов с нарушениями пищевого поведения по типу булимии, с юношескими депрессиями, с синдромом Бордерлайн. При юношеском синдроме самоповреждения травмы в раннем возрасте определяются в 60 % случаев [Реш, 2001].

Третий, наиболее частый, механизм раннедетских нарушений – нарушения родительско-детского взаимодействия и их тонкая настройка посредством детских, родительских или ситуативных факторов. И отнюдь не острые стрессовые события, а повседневные кризисы, приводящие к постоянной недооценке детских чувств, суммация недопонимания, ошибочной оценки, невнимания и неумения правильно реагировать друг на друга образуют материал, из которого возникают психогенные нарушения саморегуляции, ранние нарушения отношений и синдромы перестимуляции. Особенности психоэмоционального развития раннего детства оказывают выраженное влияние на развитие и проявление психопатологических расстройств во все последующие периоды жизни. Дети с ненадежной привязанностью в более позднем возрасте склонны к эмоциональным расстройствам [Реш, Мёлер, 2001].

Дети с ненадежной привязанностью из низких социальных слоев населения в школьном и юношеском возрасте чаще демонстрируют психические отклонения: ограниченные контакты со сверстниками, депрессию, колебания настроения и экспансивные нарушения с агрессивными тенденциями [Гринберг, 1999].

Существуют многочисленные конвергирующие пути к возникновению психопатологии, которые базируются не только на нейрональных особенностях, но которые изменяются благодаря психологическим или же соматическим стрессорам и на которые при этом оказывают влияние генетические повреждения, ранний опыт и сохраняющиеся негативные жизненные события.

Вопрос 1. Что является предметом изучения детской психопатологии, в чем заключается ее специфика?

Вопрос 2. Каковы особенности психопатологии в раннем детском возрасте?

Вопрос 3. Опишите влияние социальных, психологических и биологических факторов в развитии психопатологии детского возраста.

1. Роль социальных, психологических и биологических факторов в развитии психопатологии детского возраста.

2. Возрастные особенности психопатологических проявлений у детей и возможности прогностической оценки развития.

3. Интердисциплинарный подход к проблемам развития психопатологии раннего возраста.

Раздел 2

Регуляторные расстройства в младенческом и раннем детском возрасте

Регуляторные расстройства в младенческом и раннем детском возрасте – расстройства сна и бодрствования, нарушения пищевого поведения – как проявления детской психопатологии все еще недостаточно полно изучены, что проявляется в несовершенстве и неполноте имеющихся диагностических подходов, а также в отсутствии единой классификации.

Например, в МКБ-10 для регуляторных расстройств, психических и психосоматических расстройств раннего возраста предложены следующие диагностические шифры: расстройства приема пищи, в том числе обусловленные травмой – F98.2; другие эмоциональные расстройства в детском возрасте – F93.8; эмоционально обусловленные расстройства сна – F51.9; психогенно обусловленные расстройства ритма сон-бодрствование – F51.2; расстройства адаптации – F43.2; острые травматические реакции – F43.0; психологические факторы при диагностированных под другими шифрами заболеваниях – F54 (психосоматические расстройства); тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой – F93.0; у детей старшего грудного возраста и детей раннего возраста – реактивное расстройство привязанности в детском возрасте – F94.1; общие расстройства психологического развития – F84.

В американском руководстве классификации и диагностики заболеваний раннего детского возраста Zero-to-T ree (ZTT) клиническая картина психических расстройств классифицируется по пяти осям. Первая ось – первичный диагноз; вторая ось содержит расстройства взаимоотношений; третья – медицинские проблемы, расстройства, связанные с развитием, и собственно заболевания; четвертая описывает психосоциальные проблемы; пятая – уровень функционального и эмоционального развития младенца.

В классификации Zero-to-T ree (DC:0-3R, 2005) также есть рубрика, посвященная регуляторным расстройствам. Типы регуляторных расстройств по 0-3R (2005):

• гиперсенситивный

• гипореактивный

• моторно-дезорганизованный/импульсивный тип

• смешанный тип.

Классификация регуляторных расстройств немецкого нейропедиатрического сообщества, изложенная в руководстве „Leitlinie ‚Psychische Störungen im Säuglings-, Kleinkind-, und Vorschulalter (0–5 Jahre)‘ von Hofacker et al.“, 2012, базируется на американской классификации Zero-to-T ree (DC:0-3R, 2005). В ней выделено три расстройства, специфичных для детей грудного возраста – Exzessives Schreien, Schlaf- und Fütterstörungen – перманентный (эксцессивный) крик, расстройства сна и кормления.

В этой классификации, в отличие от Zero-to-T ree (DC:0-3R, 2005), указывается на то, что:

• регуляторные расстройства часто характеризует нарушение переработки сенсорных сигналов

• расстройства сна и кормления – самостоятельные классификационные единицы, в то время как перманентный (эксцессивный) крик – частый симптом, встречающийся у детей грудного возраста, не выделенный, однако, в самостоятельное заболевание (так как в настоящее время, как указывают авторы, нет доказательной базы для выделения его в отдельное расстройство).

Регуляторные расстройства, согласно последней классификации:

Тип А. Регуляторные расстройства без нарушений сенсорной переработки.

Тип В. Регуляторные расстройства с нарушениями сенсорной переработки.

Тип А. Регуляторные расстройства без нарушений сенсорной переработки.

• Должны быть затронуты минимум две области регуляции.

• Нарушения в этих областях возникли одновременно или последовательно.

• Длительность симптоматики минимум 1 месяц, наблюдается минимум 4 дня в неделю.

• Симптоматика может быть очень вариабельна в отношении интенсивности, длительности и частоты.

• Симптомы могут быть ограничены проявлением только во взаимодействии с определенным близким взрослым и соседствуют с регулярно наблюдаемым дисфункциональным интеракционным рисунком.

Тип В. Регуляторные расстройства с нарушениями сенсорной переработки.

• Критерии соответствуют 0-3R (2005).

• Регуляторные нарушения сенсорной переработки.

• Дети демонстрируют сложности в адекватной регуляции эмоций, поведения и моторики в ответ на сенсорные раздражители.

• Регуляторные расстройства понимаются, таким образом, как сложные нарушения интеграции сенсорных, поступающих извне, сигналов.

• Для диагноза необходимо установить:

• трудности переработки сенсорной информации

• моторные проблемы

• специфический рисунок поведения.

Тип В. Регуляторные расстройства с нарушениями сенсорной переработки, подтипы: