Психопатология в детском возрасте. Часть 1. Регуляторные расстройства в младенческом и раннем возрасте - Наталия Андрущенко

• Регуляторные расстройства понимаются, таким образом, как сложные нарушения интеграции сенсорных, поступающих извне, сигналов.

• Для диагноза необходимо установить:

• трудности переработки сенсорной информации

• моторные проблемы

• специфический рисунок поведения.

Тип В. Регуляторные расстройства с нарушениями сенсорной переработки, подтипы:

• гиперчувствительный подтип: чрезмерный ответ на прикосновения, громкий звук, яркий свет, необычный запах и вкус, шероховатую поверхность или движения в пространстве;

• гипочувствительно-гипореагирующий подтип: дети в целом более спокойны, замкнуты и нуждаются для получения адекватной реакции в большей силе раздражителя;

• импульсивный подтип, ищущий стимуляции: дети в постоянном поиске сенсорной стимуляции, демонстрируют несвойственную возрасту импульсивность и недостаток внимания.

Важное значение в раннем детском возрасте имеет терапия, которая может носить превентивный характер quo ad vitam и должна быть интердисциплинарной.

2.1. Нарушения поведения детей грудного возраста. «Непрерывно кричащий ребенок»

В монографии «Регуляторные расстройства в раннем детстве» М. Папушек приводит клинический пример с мальчиком Левой, 3,5 месяца. Беременность долгожданная, наступившая в то время, когда пара решила для себя, что детей у нее не будет. У обоих родителей высшее образование. Роды осуществлялись путем кесарева сечения. Через несколько дней после родов мать стала испытывать необъяснимую тоску, но затем ее состояние улучшилось и за помощью она не обращалась. Начиная с 4-й недели у ребенка стали наблюдаться проявления, характерные для чрезмерного крика. Мальчик спит в течение дня, согласно протоколу сна, около 13 часов. В остальное время в течение не менее 4 часов у него наблюдается сильный крик, 6 часов – беспокойство и капризное хныканье. В течение дня родителям практически не удается поиграть с ребенком (20 минут, согласно протоколу).

Во время визита обращает на себя внимание поведение матери – она находится буквально на грани своих сил, ей не удается сообщить ребенку уверенность, спокойствие; по отношению к сыну держится дистанцированно, поглаживает его кончиками пальцев, избегает контакта глаза в глаза, носит его на руках по всей квартире. Чувства, вызываемые криком ребенка, описываемые матерью, полярны – от ярости, гнева и агрессии до необъяснимой печали и одиночества.

Во время записи взаимодействия матери удалось установить диалогически согласованную игру, впервые за долгое время посмотреть в глаза ребенку. Этот опыт гармоничной игры стал важным ресурсом для начала терапевтической работы, которая в дальнейшем помогла матери переносить атаки крика ребенка.

Диагноз: раннее детское регуляционное расстройство поведения – расстройство адаптации раннего детского возраста, F43.2, ICD-10 с перманентным криком и нарушениями цикла сон-бодрствование, послеродовая депрессия матери.

Во внутриутробном периоде мать определяет внешнюю среду ребенка. После рождения система отношений матери и ребенка имеет двойную биологическую функцию. Она служит для того, чтобы защищать и поддерживать ребенка, активируя у него поведение привязанности в опасное время и обеспечивая близость взрослого. Она также способствует интеграции опыта, то есть процессам, вызывающим у ребенка ощущение собственной эффективности, и обучению [Sarimski, 1996]. Биологические потребности грудного ребенка не ограничиваются потребностями в уходе и кормлении, защите и эмоциональной уверенности, но уже с рождения включают в себя потребности знакомства с неизвестным, потребность в открытиях и исследованиях, в переживаниях собственной эффективности по отношению к социальному и предметному миру, в интеграции своего опыта и в коммуникации со своей, вызывающей доверие, «фигурой привязанности» [Bowlby, 1998, 2004]. Ребенок и родители привносят в отношения врожденные, интуитивные предпосылки для согласования друг с другом и для дальнейшего развития системы взаимоотношений [Papousek, 1994]. Своим поведением родители компенсируют начальную незрелость ребенка и поддерживают его процессы созревания и приспособления. Доречевая коммуникация представляет собой совместную игру саморегулирующего поведения ребенка и интуитивного, действующего корегулирующим образом, компетентного поведения родителя, которое способствует развитию и обладает протективными функциями [Papousek, 1978, 1994; Ершова, Микиртумов, 1995; Баз, Баженова, 1996; Мухамедрахимов, 2003, 2008].

Несмотря на то что у всех родителей существует модель подобного поведения, оно имеет индивидуальные различия, которые обусловлены биографическим опытом. Ранний опыт общения с собственными родителями интегрируется в систему способов поведения и внутренних представлений, которая применяется во взрослом периоде как внутренняя рабочая модель (internal working model) для создания других отношений. К важнейшим достижениям последних лет, посвященным развитию, относятся эмпирические указания на эти внутренние репрезентации. Они представляют объяснения имеющейся связи между опытом отношений, которым родитель располагает как ребенок, и качеством отношений с собственными детьми.

Исследования последних лет показали, что при благоприятных обстоятельствах надежные родительско-детские отношения могут компенсировать даже экстремальные нагрузки и действовать как фактор, поддерживающий развитие ребенка [Sarimski, 1996]. Описание системы отношений с ее внутренними и внешними компонентами позволяет выделить и такие ситуации, когда под воздействием неблагоприятных обстоятельств различные уровни системы нарушены и может быть запущен цикл связей, «чертов круг», усиливающий негативное взаимовлияние различных факторов и имеющий следствием усиление нарушений и рассогласование родительско-детских отношений долговременного характера [Resch, 2004].

Нарушение социальных коммуникаций у ребенка проявляет себя трудностью установления контакта с ним, пассивностью, избеганием или чрезмерной раздражительностью. Гармоничные игровые, ориентированные на партнера диалоговые последовательности встречаются при этом редко или даже полностью отсутствуют. При этом родители демонстрируют рисунок поведения, связанный с чрезмерной регуляцией поведения, недостаточной регуляцией поведения или же вовсе неадекватный. Их вклад в диалог с ребенком не соотнесен с его состоянием готовности к взаимодействию. Их поведение является или чрезмерно регулирующим (навязчивым, чрезмерно стимулирующим или чрезмерно заботливым), или бедным в плане стимулов, или несоответствующим, при котором сигналы ребенка воспринимаются неверно или неправильно интерпретируются [Papousek, 1996].

Эти неблагоприятные варианты развития системы отношений могут проявиться различными картинами нарушений, объединяемых понятием «регуляторные расстройства раннего детского возраста». В зависимости от фазы развития и от пункта кристаллизации, они манифестируют такими симптомами, как гипервозбудимость (чрезмерный, эксцессивный крик), нарушения сна или пищевого поведения, моторное беспокойство, страхи разлучения с матерью, несамостоятельность или отказ от кооперативного взаимодействия, сопровождаемый припадками гнева. В большинстве случаев симптомы проявляются одновременно (но могут проявляться и поочередно) и представляют собой психопатологическое единство [Hofacker, 1996]. Они тем более нарушают отношения, чем длительнее существуют, чем больше областей детской поведенческой регуляции оказались нарушенными и чем меньше был период ненарушенного развития ребенка. Нарушения отношений могут усиливаться психопатологическими реакциями матери (депрессивными реакциями, невротическими нарушениями отношений, личностными нарушениями), а также дополнительными психосоциальными отягощающими факторами [Андрущенко, 2010].

Крик ребенка, его беспокойство, плач относятся к нормальному репертуару доречевой коммуникации новорожденного и ребенка грудного возраста. Однако, в ряде случаев, крик носит выраженный характер, не имеет каких-либо поддающихся установлению причин, сопровождается длительными периодами недовольства, капризов, беспокойства; ребенка не удается успокоить обычными средствами. Классическая педиатрия обозначает состояния, при которых в первые месяцы жизни младенца наступают необъяснимые атаки плача, крика, терминами кишечные колики, желудочные колики, колики 3-го месяца жизни.

Конец ознакомительного фрагмента.