Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

и стопы, вплоть до большого пальца стопы. Если сравнить болевые паттерны миофасциальных ТТ в малоберцовых мышцах и длинном разгибателе пальцев (см. рис. 24.1, а), видно, что в последнем случае боль распространяется дальше (дистальнее) по тыльной поверхности стопы. Отраженная боль из ТТ в длинном разгибателе большого пальца стопы (см. рис. 24.1, б) распространяется по внутренней, а не по наружной стороне тыльной поверхности стопы, захватывая большой палец стопы. Сложный болевой паттерн короткого разгибателя большого пальца и короткого разгибателя пальцев стопы (см. рис. 26.1) перекрывает таковой третьей малоберцовой мышцы на тыльной поверхности стопы, но никогда не распространяется до уровня голеностопного сустава.

Боль по наружной стороне пятки, исходящая из миофасциальных ТТ третьей малоберцовой мышцы, не захватывает пяточное (ахиллово) сухожилие и нижнюю поверхность пятки, что характерно для боли, отраженной из камбаловидной мышцы.

Болезненность при надавливании, ассоциируемая с отраженной в голеностопный сустав болью из миофасциальных ТТ малоберцовых мышц, может ошибочно заставить предположить наличие артрита голеностопного сустава [89].

Синдромы ущемления/сдавления

Синдром ущемления общего малоберцового нерва поверхностного малоберцового нерва или глубокого малоберцового нерва может сопровождаться характерной болезненностью и парестезией, распространяющимися по передненаружной поверхности голеностопного сустава и тыльной поверхности стопы [56], и резким ослаблением его функции [92], что может напоминать миофасциальный болевой синдром малоберцовых мышц.

Общий малоберцовый нерв покидает подколенное пространство, чтобы обогнуть шейку малоберцовой кости по передней поверхности голени, где он вступает в наружный миофасциальный футляр голени и проходит под длинной малоберцовой мышцей вдоль наружного края камбаловидной мышцы и латеральной головки икроножной мышцы [22]. На этом уровне он делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (см. рис. 20.9). Миофасциальные триггерные точки длинной малоберцовой мышцы могут вызвать сдавление общего малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости. В разделе 10 настоящей главы мы более подробно рассмотрим анатомию малоберцового нерва и его ущемление. Поверхностная ветвь иннервирует структуры наружного миофасциального футляра голени, а глубокая — переднего миофасциального футляра голени [25, 56].

Ущемление общего малоберцового нерва обусловливает ослабление мышц переднего и наружного миофасциальных футляров голени. Потеря или нарушения чувствительности голени и стопы наиболее выражены на уровне треугольной щели на тыльной стороне стопы, дистально между I и [1 пальцами, в области, иннервируемой исключительно глубокой и поверхностной ветвями общего малоберцового нерва [27].

Вместе симптомы ущемления общего малоберцового нерва и отраженная из миофасциальных ТТ малоберцовых мышц боль могут имитировать симптомы повреждения или разрыва межпозвоночного диска, которые, если они существуют, могут служить причиной активации миофасциальных ТТ в малоберцовых мышцах по сегментарному типу распределения чувствительности. Более того, пациенты с такими симптомами могут страдать от миофасциального болевого синдрома» с неврологическими симптомами или без них; эти нарушения чувствительности могут возникать как следствие комбинации радикулопатии, ущемления малоберцовых нервов и отраженной миофасциальной боли.

Причины паралича общего малоберцового нерва могут быть следующими: подколенная киста Бейкера [56, 87]; киста влагалища сухожилия, сдавливающая место длинную малоберцовую мышцу [19]; большая фабелла (сесамояидная кость латеральной головки икроножной мышцы) [98]; кистозный отек общего малоберцового нерва [87] и разволокнение длинной малоберцовой мышцы после ее разрыва [56].

Привычка перекрещивать ноги в положении сидя, свивание или резкое «падение ноги во время сна» или непосредственная контузия могут вызывать компрессионную неврапраксию и временный парез малоберцового нерва. Если подобное повторяется многократно и протекает подолгу, может наступить истощение или более значительное повреждение общего малоберцового нерва [108]. Другой постуральной причиной неврапраксии вследствие ущемление малоберцового нерва является особая поза жнецов во время жатвы и укладки пшеничных снопов армейскими новобранцами, не привыкшими к такому ТРУДУ [85].

Поверхностный малоберцовый нерв прободает глубокую фасцию в нижней трети голени [27], где он наиболее чувствителен к повреждению, острому или хроническому, и может подвергаться сдавлению фасцией [55]. Боль и нарушения чувствительности, но без двигательных расстройств в зоне его иннервации, напоминают сочетание миофасциальных болевых синдромов передней большеберцовой и третьей малоберцовой мышц. Вместе с тем в данном случае ущемление малоберцового нерва не зависит от наличия миофасциальных ТТ в указанных мышцах.

Styf [96] ставил диагноз ущемления поверхностного малоберцового нерва тогда, когда при исследовании больного было установлено: (а) боль и нарушение чувствительности на тыльной стороне стопы; (б) положительная реакция при выполнении по крайней мере одного из трех провокационных тестов; (в) скорость проведения импульса по поверхностному нерву составляет менее 44 м/с или имеется дефект фасции в месте прободения ее нервом. Три провокационных теста считались положительными, если пациент ощущал боль в ответ на: (а) надавливание в месте прободения поверхностным малоберцовым нервом глубокой фасции голени при активном тыльном сгибании и эверсии стопы против сопротивления; (б) пассивное подошвенное сгибание и инверсию, но без надавливания в области проходящего здесь поверхностного малоберцового нерва; (в) нежную перкуссию по ходу нерва при пассивном растягивании (симптом Тинеля).

Используя перечисленные провокационные тесты, Styf [96] выявил три механизма ущемления поверхностного малоберцового нерва у 21 больного с таким диагнозом. Другие авторы также сообщали о больных с ущемлением поверхностного малоберцового нерва [53, 65, 68, 95].

Ущемление глубокого малоберцового нерва длинным разгибателем большого пальца стопы обсуждается в разделе 10, главе 24.

Структурную деформацию стопы Morton (конфигурация стопы Dudlley J. Morton) следует отличать от невромы Мортона (мортоновская литатарзальная невралгия). Последняя в общем является результатом сдавления межпальцевых нервов в области поперечной плюсневой связки [1]. Структурная деформация стопы Morton является вариантом скелетной структуры стопы [75], обычно это состояние безболезненно, но вместе с тем может вызывать проблемы для мышц и иных структур. Тем не менее аномальное давление, обусловленное такой структурной деформацией, может представлять собой фактор, предрасполагающий к развитию невромы. Структурная деформация стопы Morton рассматривается в разделах 7, 8 и 14 этой главы.

Синдром сдавления латерального миофасциального футляра голени

В главах 19 и 22 данного тома представлены взгляды на диагностику синдромов сдавления переднего и заднего миофасциальных футляров голени. Синдром сдавления латерального миофасциального футляра голени, характеризующийся болью по наружной стороне голени и усиливающийся при физической активности, имеет много общего с проявлениями миофасциальных триггерных точек в малоберцовых мышцах, однако болезненность и напряжение мышц голени, наблюдаемые при синдроме сдавления, являются диффузными, тогда как при наличии ТТ они четко локализованы [46]. Синдром сдавления латерального миофасциального футляра голени с наибольшей вероятностью возникает у бегунов как следствие резко выраженной пронации и ненормальной подвижности в подтаранном суставе [17]. Он может развиваться вторично в ответ на разрыв длинной малоберцовой мышцы [30]. Повышенное давление внутри футляра подтверждает диагноз [46].

Растяжение голеностопного сустава

Травма, которая вызывает растяжение наружных связок голеностопного сустава, легко активирует миофасциальные ТТ в малоберцовых мышцах, которые в свою очередь