Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

class="p1">У больных с «разболтанным» (нестабильным) голеностопным суставом, при тестировании в положении стоя на одной ноге вскоре после инверсного повреждения голеностопного сустава, не отмечено резко выраженной инверсии или слабой эверсии по сравнению с другим, неповрежденным голеностопным суставом [63]. По-видимому, проблема скорее заключалась в нарушение мышечного контроля и равновесия, чем в слабости мышц. Таких лиц, очевидно, не обследовали на наличие миофасциальных триггерных точек.

При ходьбе

Basmajian и Deluca [16] установили, что при ходьбе длинная малоберцовая мышца помогает стабилизировать нижнюю конечность, в том числе и стопу, во время средней остановочной фазы шагового цикла.

Длинная малоберцовая и задняя большеберцовая мышцы, работая одновременно, контролируют смещение от инверсии в период ранней остановки до нейтрального положения стопы во время средней остановочной фазы шагового цикла. Во время обычной ходьбы короткая и длинная малоберцовые мышцы функционируют синхронно. В течение большей части остановочной фазы ходьбы длинная малоберцовая мышца более активна у больных с выраженным плоскостопием (наиболее эластичная стопа), чем у «нормальных» индивидов [16].

Matsusaka [67] изучал контроль меднолатерального равновесия стопы при ходьбе у 11 нормальных взрослых лиц. Когда нагружалась тестирующая пластинка и замерялись данные наибольшего нагружаемого компонента основной реакционной силы, ЭМГ-активность длинной малоберцовой мышцы отмечалась в середине остановочной фазы шагового цикла, в то время как величина пронации (эверсии и отведения) стопы была очень незначительной. Matsusaka [67] полагал, что малоберцовые мышцы контролируют чрезмерную инверсию стопы, предотвращая внутреннюю инклинацию большеберцовой кости над фиксированной стопой в середине остановочной фазы ходьбы. И наоборот, когда наружный компонент силы был крайне малым, длинная малоберцовая мышца в этот период оставалась неактивной, а задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца стопы были очень активными.

Кгатшег и соавт. [57] сделали вывод о том, что при езде на велосипеде третья малоберцовая мышца обеспечивает смещение центра тяжести тела в сторону внутреннего края стопы. Такое смещение центра тяжести с наружной стороны во внутреннюю наблюдается у младенца, пытающегося сохранить равновесие во время выполнения первых шагов, и при каждом цикле ходьбы у взрослого человека.

Занятие спортом

При исследовании 15 хорошо тренированных бегунов по спортивной дорожке [66] были использованы очень тонкие проволочные электроды, которые вводили в длинную малоберцовую мышцу и при помощи которых регистрировали ЭМГ-активность во время первой половины остановочной фазы при беге трусцой. Во время бега смещалась эта активность к середине остановочной фазы и длилась очень небольшую часть времени шагового цикла. При спринтерском беге (бег с высокой скоростью на короткие дистанции) активность длинной малоберцовой мышцы возникала незадолго до фазы стойки и сохранялась в течение почти всей этой фазы шагового цикла, составляя около 25 % его.

Исследование ЭМГ-активности с применением тонких проволочных электродов, вводимых в длинную малоберцовую мышцу во время выполнения высоких вертикальных прыжков из положения стоя [50], показало, что активность мышцы во время фазы отталкивания пальцев стопы от поверхности пола была такой же, как и во время ходьбы. Лишь иногда минимальная активность появлялась во время фазы полета, затем во время фазы приземления возникала значительная активность, постепенно уменьшающаяся в фазу стабилизации вскоре после приземления.

Поверхностные электроды записали ЭМГ-активность длинной малоберцовой мышцы во время занятия 13 видами спорта с вовлечением правой руки, включая броски через голову или под руку, теннис, гольф, удары по бейсбольному мячу и прыжки на одной ноге. Пики активности очень характерно появлялись в правой голени непосредственно перед броском мяча, а в левой голени — во время броска или сразу же после этого. При прыжках на одной ноге, однако, пик активности возникал в каждой нижней конечности до отрыва от опоры и при приземлении [20].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

Бее три малоберцовые мышцы являются первичными движителями при выполнении эверсии «свободной» стопы. Первичным агонистом малоберцовых мышц, вызывающих эверсию, служит длинный разгибатель пальцев стопы [88]. Эта мышца зачастую перегружается и миофасциальные триггерные точки появляются в ней в то же время, что и в малоберцовых мышцах, поскольку весьма слабые малоберцовые мышцы не могут обеспечить помощь длинному разгибателю пальцев стопы во время максимальной нагрузки на нижнюю конечность.

К антагонистам эверсионной функции малоберцовых мышц относятся прежде всего передняя и задняя большеберцовые мышцы, помогающие длинным разгибателю и сгибателю большого пальца стопы [88]. Передняя большеберцовая и длинная малоберцовая мышцы прикрепляются друг напротив друга к одним и тем же костям [82]. Эти антагонисты подвергаются хронической перегрузке, когда вынуждены противостоять повышенному напряжению малоберцовых мышц, вызванному уплотненными пучками мышечных волокон и ассоциируемыми с ними миофасциальными триггерными точками.

Поскольку третья малоберцовая, передняя большеберцовая мышцы и длинный разгибатель пальцев стопы относятся к сгибателям стопы назад, все они являются сильными антагонистами длинной и короткой малоберцовых мышц — подошвенных сгибателей стопы.

6. СИМПТОМЫ

Слабость любой из малоберцовых мышц вносит определенный вклад в слабость голеностопного сустава. Пациенты с миофасциальными триггерными точками в малоберцовых мышцах предъявляют жалобы на боль и болезненность при надавливании в области голеностопного сустава, над наружной лодыжкой и позади нее, особенно после инверсионного растяжения его связок. У таких больных часто случаются растяжения голеностопного сустава, сустав становится нестабильным настолько, что больные не могут сохранять равновесие, стоя на бревне или во время катания на коньках [14]. В случае ущемления глубокого малоберцового нерва у них возникает феномен «свисающей стопы».

При наличии в малоберцовых мышцах миофасциальных триггерных точек, кроме склонности к инвертному растяжению голеностопных суставов из-за неадекватной функции малоберцовых мышц, повышен также риск переломов лодыжек голеностопного сустава. Консервативное лечение последних при помощи гипсовых повязок, иммобилизирующих голеностопный сустав и обездвиживающих малоберцовые мышцы, обусловливает обострение и длительное существование ТТ, вызывающих боль в области поврежденного голеностопного сустава. В такой ситуации перелом лодыжек может полностью излечиваться и не служить причиной существования боли в голеностопном суставе. Когда боль исходит только из миофасциальных ТТ, показано соответствующее лечение, являющееся вполне эффективным.

Болезненность стоп и омозолелости, характерные для деформации стопы Morton, регулярно встречаются в перечне симптомов, поскольку данная конфигурация стопы провоцирует обострение миофасциальных ТТ в короткой и длинной малоберцовых мышцах.

Дифференциальная диагностика

Миофасциальные синдромы

Исходящая из пяти мышц — разгибателей стопы и пальцев отраженная боль может напоминать таковую, отражающуюся из малоберцовых мышц. К этим мышцам относятся передняя большеберцовая мышца, длинный и короткие разгибатели большого пальца и мизинца стопы. Вместе с тем миофасциальные ТТ в других мышцах нижней конечности не отражают боль по задней поверхности наружной лодыжки, в области пятки или по наружной поверхности стопы.

Из передней большеберцовой мышцы (см. рис. 19.1) боль иррадиирует только по внутренней, а не по наружной стороне голени