Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович

• вербализацию притязаний (желаемое поведение свое и окружающих, его интенсивность, количество ситуаций);

• коррекцию элементов нереалистичности, несоответствия социальным нормативам;

• визуализацию субъективно угрожающих последствий неудовлетворения притязаний;

• воспроизведение в реальной обстановке ситуации с неудовлетворением притязаний;

• демонстрацию субъективно завышенного восприятия угрозы;

• ревизию предсказаний последствий неудовлетворения притязаний на основе результатов проведенного эксперимента.

Пациент часто производит впечатление «отвергающего помощь жалобщика». На самом деле он не пытается отвергать помощь, а просто не может донести до окружающих свою потребность в ней. Способствуйте позитивному контрпереносу. Это поможет вам понять, сдержать, исследовать в интересах пациента, интегрировать и направить обратно к пациенту его интенсивные и болезненные чувства. При этом могут развиться очень сильные контрпереносные чувства: побуждения, направленные на пациента вследствие чувства собственного бессилия и беспомощности; уничижительная реакция (диагностика непоправимого дефекта); мазохистское желание подчиниться требованиям пациента во избежание чувства вины; возрождение архаических страхов «Я». Информируйте пациента об эмоциях, связанных с контрпереносом, чтобы он научился воспринимать терапевта как личность.

Учитывайте особенности переноса, который характеризуется архаическими образами «Я» и объекта, проективными искажениями (аналитик часто воспринимается как негативный компонент личности пациента) и нереалистичными представлениями о родителях («они такие» вместо «они кажутся мне такими»). Пациент воспринимает близких людей как недостаточно надежных и далеких от идеала. Он проявляет сопротивление переносу из-за чувства стыда. Оно возникает в двух случаях: когда пациент осознает внутреннюю потребность в близком человеке и стесняется этой потребности и когда он сомневается в том, что ему удастся удовлетворить требованиям идеального «Я».

Негативный перенос требует немедленной, систематической конфронтации для предупреждения психоза переноса. Позитивный перенос на первоначальной стадии анализировать не стоит. Пока пациент воспринимает терапевта как симбиотический объект, как собственную нарциссическую функцию, он не в состоянии принимать интерпретации переноса. Не уклоняйтесь от идеализированного переноса, чтобы пациент мог воспитать в себе чувство собственного достоинства.

Не применяйте технику свободных ассоциаций. Интерпретации проводите, когда в терапии уже достигнут «невротический» уровень, с учетом следующих правил. Сначала исследуйте материал, имеющий менее конфликтный характер. Интерпретируйте депрессивное содержание, затем параноидальное. Мазохистские тенденции интерпретируйте прежде садистских. Ограниченно интерпретируйте происхождение расстройства. Интерпретируйте патологические защиты (расщепление, проекция, проективная идентификация, всемогущество, девальвация) и их деструктивное воздействие на отношение к реальности. Не интерпретируйте конфликты влечений-защит.

Корректируйте примитивную идеализацию и параноидальное восприятие личности терапевта. Контролируйте ажитацию пациента. Интерпретируйте искажения, мешающие пациенту любить и проявлять его принципиальную способность удовлетворять эту потребность. Корректируйте негативные представления пациента о близких людях из его прошлого и идеальные представления о важном человеке.

В группе пациент обычно неосознанно пытается проверить степень ее безопасности, прежде чем заявлять о своих трансферентных потребностях. Переносы часто проявляются без какой-либо вербализации и становятся очевидными лишь тогда, когда психотерапевт или группа не могут удовлетворить трансферентные потребности пациента. Нередко он провоцирует возникновение у членов группы негативных чувств, что, однако, более предпочтительно, чем оставаться незамеченными или чувствовать себя в изоляции. Пациент опасается, что окружающим станут известны его чувства, и испытывают раздражение и жажду мести.

Часто пациент играет роль монополиста, который жаждет признания группы и в то же время уклоняется от близких отношений с окружающими, используя многословие. Он формирует образы идеальной группы и идеального психотерапевта. Его монологи не дают ему услышать других членов группы и психотерапевта и тем самым предупреждают разрушение этих образов. В процессе эмпатического контакта обозначьте амбивалентность позиции пациента, но не пытайтесь корректировать лежащие в ее основе искажения восприятия.

Пациент испытывает нарциссическую обиду при использовании терапевтом общегрупповых интерпретаций, не предполагающих учета состояния каждого члена группы. Он ревнует терапевта к участнику, завладевшему его вниманием, испытывая чувство досады и душевной боли и воспринимая терапевта как невнимательного и равнодушного. Интерпретируйте реакцию пациента на неспособность терапевта или членов группы удовлетворить его потребности на основе эмпатического понимания его внутреннего мира и характерного для него стиля общения. Критериями завершения групп-анализа служат преодоление идеализированных переносов, уменьшение обидчивости, готовность допускать ошибки и проявлять слабость.

Если кто-нибудь ведет себя при мне нескромно и высокомерно, я немедленно начинаю разговаривать с этим человеком в таком неестественно подобострастном тоне, что всякое самомнение и высокомерие в одно мгновение исчезают.

И. Г. Песталоцци

Расторможенность при расстройстве или акцентуации личности

Импульсивный тип РЛ характеризуется постоянной склонностью к безрассудным поступкам на основе непосредственных внешних или внутренних раздражителей (например, ощущений, эмоций, мыслей), без учета возможных негативных последствий. Черты этого типа включают: импульсивность, отвлекаемость, безответственность и отсутствие планирования.

У пациентов обычно с детства выявляются признаки органической неполноценности мозга. Их родители склонны к алкоголизму, промискуитету и насилию; среди прямых родственников часты случаи импульсивного расстройства личности. Пациенты обычно обладают значительной физической силой, в то же время остаются социально зависимыми от опекающих их лиц и испытывают в этой связи чувство неполноценности. Их биография отличается частыми увольнениями, разводами, правонарушениями.

Провоцирующими ситуациями для вспышек агрессии обычно служат ситуации или поведение партнеров, ассоциирующиеся с травмирующими ситуациями детства. Особенно резко пациенты реагируют на попытки окружающих противодействовать импульсивным действиям или осуждать их. Преобладают мужчины, многие из них пребывают в исправительных заведениях, тогда как женщин можно чаще встретить в психиатрических учреждениях.

У некоторых пациентов эмоциональная лабильность и импульсивность уменьшаются при использовании финлепсина, лития и пиразидола. Не назначайте транквилизаторов, так как они могут вызывать зависимость и растормаживание импульсов. Во избежание передозировки учитывайте количество выписываемого препарата и срока действия рецепта.

При работе с такими пациентами не стоит носить серьги, ожерелья или другие украшения. Удалите из комнаты все тяжелые или острые предметы. Если пациент угрожает физическим насилием, продемонстрируйте испуг; это может удовлетворить и успокоить больного. Также полезна идентификация эмоции в форме вопроса (например, «Кажется, вы сильно расстроены?»). Поговорите с пациентом, узнайте, что именно привело к такому состоянию. Если агрессивное поведение продолжается, скажите пациенту, что вы собираетесь позвать на помощь, – и сделайте это немедленно или покиньте кабинет и примите меры по обеспечению своей безопасности и безопасности окружающих. Если пациент побежал, не бегите за ним. Если у него есть оружие, не пытайтесь его отобрать; вовлеките его в беседу и убедите положить оружие в нейтральное место.

Используйте сочетание поддерживающей и разъясняющей терапии, выступая в роли вспомогательного «Я». Проведите поведенческую терапию для улучшения контроля за импульсивностью и вспышками гнева, понижения чувствительности к критике и мнениям окружающих, обучения социальным навыкам. Научите пациента противостоять фрустрации, верить в собственные силы. Подчеркните, какой ущерб он наносит себе вспышками ярости.