Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович

• не могу терпеть неприятных чувств;

• надо избегать ситуаций оценки, неприятных чувств и мыслей;

• если бы люди знали меня настоящего, они бы меня отвергли;

• ужасно быть отвергнутым, униженным;

• другие – критически настроенные, унижающие;

• чтобы быть счастливым, нужно, чтобы все любили тебя;

• я не могу жить без тебя;

• чтобы быть счастливым, нужно всегда добиваться успеха;

• если я сделаю ошибку, это будет означать, что я бестолковый;

• если человек спорит со мной, значит, я ему не нравлюсь.

Динамическую терапию направьте в первую очередь на поощрение вскрытия и отреагирования зависти, обиды, ненависти и других враждебных чувств, которые позволены с терапевтом (в отличие от того, как это было с родителями). При проведении динамической терапии укладывание пациента на кушетку подчеркивает доминирование терапевта. Занимайте положение лицом к лицу, избегайте проявлений как всемогущества и превосходства, так и готовности к самопожертвованию, делайте акцент на реальных отношениях и способности пациента улучшить свое положение.

В анализе невроза переноса помогите пациенту осознать тенденции к подчинению и провоцированию партнера, пассивному сопротивлению контролю, использованию партнера с целью поддержания собственного депрессивного состояния, скрытому бунту, агрессии и упадку духа, маневрам, позволяющим избежать личной ответственности. Вскрывайте и интерпретируйте характерные психологические защиты: интроекцию, обращение против себя и идеализацию.

В работе с чувствами основное внимание уделяйте таким запрещенным для пациента эмоциям, как чувство гнева и удовольствия. Указанные чувства обычно прячутся за маской апатии или саботажа терапии. Блокируют же переживания гнева и удовольствия страх наказания и чувство вины. Вскройте и разрешите пациенту испытывать и выражать открыто чувства страха и вины. Проверяйте субъективные аргументы самообвинений, введите социальные критерии определения вины и покажите неправомерность абсолютного приписывания вины одному фактору. Источником чувства вины обычно служит агрессивная и сексуальная энергия, которая не получила разрядки и была захвачена Суперэго. Затем начните подкреплять чувства гнева и удовольствия.

Проработайте эдипову ситуацию, вскройте и устраните многочисленные вытеснения. После этого переходите к экспериментам, направленным на выработку новых форм поведения. Пациентов, которые понимают аффективный контроль как утрату эмоциональности, нацельте на более адаптивное использование эмоций и поощряйте их способность к драматизации и яркое воображение в ходе терапии, когда они используются конструктивно.

Научите пациента быть субъектом. Поддерживайте у него проявления здорового эгоизма, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Признавайте свои терапевтические ошибки, соглашайтесь с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных». Готовность пациента к самокритике используйте для атаки его сурового Суперэго. В работе с сопротивлением уделите большое внимание желанию пациента страдать в ожидании жалости и высокой моральной оценки.

Проведите межличностную (например, супружескую) терапию, групповой ассертивный и социально-психологический тренинг, направленный на формирование уверенности в себе и обучение социальным навыкам. На заключительном этапе терапии переместите акцент на работу с чувством печали по поводу первоначальной трагедии и упущенных возможностей в связи с ее последствием – мазохистским стилем жизни. В это время поощряйте отказ пациента от желания отомстить за перенесенные в прошлом потери. Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих больных с детским переживанием необратимой сепарации или утраты.

Имейте в виду, что многие пациенты с негативной аффективностью твердо убеждены в своих недостатках и соответственно – неприязни со стороны психотерапевта (так пациенты нередко расценивают даже затянувшееся молчание терапевта). Пациенты с недоверием относятся к «незаслуженным» проявлениям симпатии терапевта и его похвале. Они мечутся между сильнейшей потребностью в привязанности к терапевту и паническим страхом перед отвержением. Результатом этого внутреннего конфликта может стать суицидная попытка при неожиданном прекращении терапии.

Отгороженность при расстройстве или акцентуации личности

Данная модель включает в себя:

• эмоциональную и межличностную дистанцированность, проявляющуюся в заметной социальной отгороженности и эмоциональной отстраненности;

• изоляцию с очень небольшим количеством или отсутствием привязанностей, с избеганием не только интимных отношений, но и близких друзей;

• отчуждение или холодность по отношению к другим людям;

• замкнутость, пассивность и отсутствие уверенности в себе;

• малый опыт в переживании и выражении эмоций (особенно положительных), до степени ослабления способности испытывать удовольствие.

Эта модель формируется в раннем взрослом возрасте и присутствует в различных ситуациях. Такие люди выглядят не стремящимися к близости, равнодушными к возможностям развития близких отношений и не испытывающими большого удовлетворения от того, чтобы быть частью семьи или другой социальной группы. Они предпочитают проводить время самостоятельно, а не с другими людьми.

Эти люди испытывают дискомфорт в социальном взаимодействии, предпочитая работу, не связанную с интенсивным общением (в том числе ночные смены). Углубленные в свои интересы, они легко переносят лишенную всякой престижности, монотонную деятельность в одиночестве, кажущуюся другим невыносимо скучной. Они предпочитают механические или абстрактные задачи, такие как компьютерные или математические игры. Характерна частая увлеченность различными философскими течениями, идеями усовершенствования жизни, в особенности, если для этого не надо непосредственно иметь дело с другими людьми.

У них может быть очень мало стремления вступить в сексуальную связь с другим человеком и получать удовольствие от каких-то, если они есть, занятий. Обычно они получают мало удовольствия от таких впечатлений или межличностных переживаний, как прогулка по пляжу на закате или секс. Эти люди не имеют близких друзей или доверенных людей, за исключением, возможно, лиц первой степени родства.

Эти люди часто кажутся равнодушными к одобрению или критике других и не проявляют беспокойства по поводу того, что другие могут думать о них. Они последними присоединяются к веяниям моды, обычно отставая от нее. Не замечают обычных тонкостей социального взаимодействия и часто не реагируют должным образом на социальные сигналы, так что кажутся социально неумелыми или поверхностными и погруженными в себя.

Выглядят они обычно отстраненно «мягкими» и редко отвечают на жесты, кивки и улыбки. В беседе они чувствуют себя неловко, им трудно смотреть в глаза собеседнику. Их ответы односложны, они не стремятся поддержать разговор. В речи могут быть необычные обороты, сравнения, характерно абстрактное, удаленное от жизни толкование пословиц и поговорок. Их шутки инфантильны и не созвучны ситуации. Внимательный наблюдатель может почувствовать их тревогу, скрывающуюся за холодной отгороженностью.

Они часто проявляют ограниченный аффект и кажутся холодными и отчужденными. Холодный, трезвый расчет часто успешно заменяет почти полное отсутствие интуиции. Их могут не привлекать общепринятые развлечения и удовольствия, но от занятий излюбленным делом, увлечениями они способны получать большое удовлетворение, не замечаемое окружающими. Они могут быть очень привязаны к животным. В их высказываниях может звучать неожиданная теплота к людям, которых они мало знают или очень давно не видели.

По их признанию, они редко испытывают сильные эмоции, такие как гнев и радость. Высоким может оказаться риск пристрастия к наркотикам и алкоголю с целью получения удовольствия.