Пять дней после катастрофы. Жизнь и смерть в разрушенной ураганом больнице - Шери Финк

умер, его внучка, двадцатиоднолетняя студентка колледжа, выступая на его похоронах, рассказала, какими важными стали эти несколько месяцев и для нее, и для покойного. Дело было летом, студентов распустили на каникулы, и девушка постоянно навещала своего деда в реабилитационном центре больницы, где за пациентами ухаживали заботливые и квалифицированные медсестры. Вот ее слова: «Мы говорили обо всем на свете – о политике, об экономике, о текущих событиях, о прошлом и будущем, обсуждали последние сплетни, книги, фильмы. Дед рассказывал о своей жизни и старался привить мне чувство социальной ответственности. Я учила его разбираться в музыке, прививала ему вкус к опере. Представьте, мы даже обсуждали с ним моих парней. Когда он давал мне какой-то совет, это всегда были мудрые, правильные и очень важные слова. […] И теперь я буду жить так, словно у меня будет возможность когда-нибудь ему обо всем рассказать».

Принимая то или иное решение, в частности во время процедуры триажа, медики зачастую руководствуются не профессиональными соображениями, а ценностями. Целью разделения ресурсов при триаже во время стихийных бедствий может быть спасение максимального количества жизней, или максимальная продолжительность жизни пациентов после их спасения, или обеспечение людям максимального качества их будущей жизни, а также справедливость, социальная ответственность или что-то еще. При этом представления об этом населения могут заметно отличаться от взглядов членов узкого сообщества профессиональных медиков.

Это с особой отчетливостью проявилось в штате Вашингтон, а именно в Сиэтле и округе Кинг. Именно там были проведены общественные дискуссии по вопросу триажа пациентов в экстремальных условиях. Многие из их участников заявили, что отключение больных от аппаратуры жизнеобеспечения профессиональными врачами, которое предусматривается инструкциями на случай стихийных бедствий, вообще неприемлемо – в том числе потому, что подрывает доверие к медикам, медицине как таковой и к системе здравоохранения.

Роджер Бернье, старший советник Центров по контролю и профилактике заболеваний США, организации, профинансировавшей проведение упомянутых дискуссий, прямо заявил о необходимости участия представителей общественности в обсуждении данной проблемы. «Именно они являются носителями наших основополагающих ценностей и более, чем кто-либо еще, способны беспристрастно оценить противоположные точки зрения», – сказал он.

Однако обычно мнением общественности по данному вопросу не интересуются. «Я не уверен, что мы, американцы, действительно верим в демократию, – сказал как-то Роджер Бернье по этому поводу. – Мы не умеем учитывать мнения и настроения большинства населения. Решая важные вопросы публичной политики, мы не используем житейскую мудрость огромного количества наших граждан».

В отчете о результатах дискуссии в Сиэтле было отмечено, что большинство ее участников высказали мнение о некорректности использования статистических данных при решении вопроса о доступе больных к медицинским ресурсам. «Как считают многие участники обсуждения, такой подход, – говорится в отчете, – может привести к дискриминации из-за расизма, который все еще существует в сфере медицины. Если отдельные группы населения (а именно афроамериканцы и иммигранты) не будут получать медицинскую помощь такого же качества, как и остальные граждане, это неизбежно повлияет на статистику выживаемости, что, в свою очередь, породит серьезные сомнения в справедливости всей существующей системы здравоохранения».

Еще более серьезные проблемы возникают, когда в ходе общественного обсуждения темы триажа выясняется, что мнения некоторых граждан радикально расходятся с мнением большинства. Как в этом случае примирить и совместить точки зрения большинства и меньшинства? И какую из них следует считать более правильной? Да и согласятся ли сильные мира сего делить с кем-либо полномочия по принятию политических решений? В 2009 году Центры по контролю и профилактике заболеваний провели опрос с целью узнать отношение к предложенной властями срочной кампании по вакцинации против новой разновидности гриппа. Выяснилось, что в целом мнение населения сильно отличалось от позиции экспертов. Однако к тому моменту, когда результаты опроса были обработаны, политика властей в сфере массовой вакцинации уже была существенно скорректирована – без учета точки зрения граждан.

В 2012 году Институт медицины обнародовал пространный доклад, суть которого сводилась к тому, что широкая общественность должна принимать участие в разработке приоритетов и стандартов, касающихся распределения медицинских ресурсов во время стихийных бедствий. Авторы доклада утверждали, что ураган «Катрина» и другие подобные случаи показали: даже если кризисные ситуации и могут служить частичным оправданием ограничения доступа к медицинским ресурсам, это не снимает с медиков обязанности даже в экстремальных условиях оказывать пациентам помощь, лечить их, используя все имеющиеся возможности, а также заблаговременно заботиться о создании необходимых резервов. Другой доклад, опубликованный еще раньше, касался отказа от проведения реанимационных мероприятий. В нем указывалось, что его наличие или отсутствие не должно быть основанием для принятия решений при триаже больных во время бедствий. Отказ от реанимации, отмечали авторы доклада, «скорее отражает личное предпочтение пациента, нежели является точной и беспристрастной оценкой его шансов на выживание». Даже в том случае, когда чрезвычайные обстоятельства делают необходимым частичное ограничение доступа к медицинским ресурсам, принимаемые медиками решения должны быть обоснованными, понятными и прозрачными – а также пропорциональными масштабам возникшего дефицита лекарственных препаратов или специальной аппаратуры.

Профессор Карл Шульц, специалист по неотложной помощи, директор центра медицины катастроф при Калифорнийском университете в Ирвайне, – один из тех, кто открыто выступает с критикой в адрес сторонников изменения стандартов лечения пациентов в экстренных ситуациях. По его словам, эта идея «выгодна с финансовой и нормативной точек зрения» правительствам и компаниям, действующим в сфере медицины, поскольку снимает с них обязанность добиваться высокого качества медицинской помощи в особых ситуациях. «Проблема со снижением стандартов медицинской помощи и ухода за пациентами состоит в том, что возникает вопрос: где вы остановитесь, если этот процесс начнется? Как далеко вы зайдете? Если вы не хотите наращивать запасы медицинских ресурсов на случай стихийных бедствий и катастроф, вы будете опускать стандарты все ниже и ниже». Возникает также вполне закономерный вопрос: если решение о снижении стандартов медицинской помощи в случае чрезвычайных ситуаций будет принято, не возникнет ли у чиновников от здравоохранения и у врачей искушения распространить их и на ситуации, не связанные со стихийными бедствиями и катастрофами? Например, в случаях, когда лечебное учреждение испытывает дефицит медицинских средств, но не пополняет запасы из соображений финансовой экономии.

Не все соглашаются с такой позицией. «Наша цель неизменно состоит в том, чтобы делать для пациентов все возможное – насколько это позволяют обстоятельства, – сказала мне как-то Энн Кнебель, в то время занимавшая высокую должность в структуре, отвечавшей за планирование и обеспечение готовности Министерства здравоохранения и социальных служб США. – Просто необходимо правильное планирование. Без него крайне трудно при необходимости управлять имеющимися ресурсами, концентрировать их на самых важных направлениях. К сожалению,